Хронический холецистит

Возраст 55 лет

Пол женский

Семейное положение замужем

Место работы домохозяйка

Домашний адрес г. Москва ул.Полоцкая 6 - 1 - 15

Время поступления в клинику 20 января 1998 года

• на кожный зуд в ладонях, слабый, непостоянный, возникающий после приема жирной пищи.

• на отрыжку воздухом, возникающую после приема жирной и жаренной пищи.

• на похудание за последние два месяца на 13 кг., хотя больная отмечает, что за последние 2 месяца количество съедаемой пищи не изменилось.

Мать: 80 лет страдает полиартритом, ЖКБ, артериальной гипертензией, ИБС, ожирением.

Есть 4 сестры у всех из них выявлена ЖКБ.

5 беременностей : 1 - нормальные роды, 2 - выкидыш, 3 - аборт, 4,5 - кесарево сечение.

период с 1992 по 1997 год проводилось лечение "эссенциале" с положительным эффектом: боли практически прекратились и возникали приблизительно раз в месяц правом подреберье. Они стали носить ноющий характер и были связанны с приёмом жирной, жаренной или острой пищи.

В сентябре-декабре 1997 года состояние больной ухудшилось, она отметила учащение болей (возникали раз в день ) в правом подреберье с иррадиацией в эпигастрий и под правую лопатку, боли приобрели тупой характер и продолжались от 30 минут до 2 часов и купировались приемом но-шпы, адельфана, кроме того появилась отрыжка воздухом (во время отрыжки в ротовой полости возникал кислый привкус), а также слабый, непостоянный зуд в ладонях. В связи с данными жалобоми больная обратилась в стационар, где после проведенного обследования был поставлен диагноз - хронический холецистит.

Исходя из анамнеза жизни можно заключить, что у больной имеется ряд факторов, которые могут приводить к заболеванию желчного пузыря. Среди них обращает на себя внимание сахарный диабет, который приводит к поражению печени с развитием жировой дистрофии на фоне истощения резервов гликогена, нарушение метаболизма липидов и белка, кроме того, одним из осложнений является развитие дискинезия желчных путей, которая приводит к нарушению оттока желчи, следовательно создает условия для ее застоя и повышения ее литогенности. В анамнезе больной также выявленна наследственная предрасположенность к развитию ЖКБ (больна мать и сёстры пациентки). Также обращает на себя внимание нарушение работы яичников после последней беременности в 1988 году, что привело к повышению секреции эстрогенных гормонов, а те в свою очередь, могут повышать концентрацию холестерина в желчи за счет повышения активности ГМГ-КоАР и приводят к атонии желчного пузыря засчет непосредственного действия эстрогенных гормонов непосредственно на мускулатуру, поскольку известно, что эстрогены влияют на гладкие мышцы не только матки, но и многих других органов. Наличие в анамнезе больной признаков жировой дистрофии печени и аппендоэктомии в 1984 году позволяет предположить наличие инфекционного заболевания в кишечнике, что на фоне ослабленной печени, могло привести к проникновению возбудителей по воротной вене и лимфатическим сосудам в желчной пузырь (в частности Escherichia coli, которая выделяет в свободную среду бету-глюкоронидазу, которая может превращать растворимый коньюгированный билирубин в свободный - нерастворимый ).

Исходя из анамнеза заболевания можно говорить о прогрессирующем течении заболевания, так как с сентября 1997 года отмечается увеличение продолжительности болей (от 30 минут до 2 часов), уменьшение периодов ремиссии между приступами (приступы возникали примерно раз в день), а также присоединение к ним диспепсических расстройств в виде отрыжки.

Система дыхания

Жалоб нет.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левый край грудины на уровне IV ребра, левая - 1 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя на уровне III ребра. Правая и левая границы сосудистого пучка распологаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка - 7 см.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный с частотой 83 удара в минуту, хорошего наполнения, ненапряженный, нормальной величины и формы. Капилярный пульс не определяется.

При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление - 140 и 90 мм. рт. ст. При осмотре, пальпации и аускультации вен патологий не выявлено.

1.на боли в правом подреберье ноющего характера, иррадиирующие в

эпигастрий и под правую лопатку, связанные с приемом жирной,

жаренной и острой пищи, возникающие в среднем раз в день, и

продолжающиеся от 30 минут до 2 часов и купирующиеся приемом

алахола или но-шпы

2.на кожный зуд в ладонях, слабый, непостоянный, возникающий после

приема жирной пищи

3.на отрыжку горьким, воздухом возникающая после приема жирной,

жаренной пищи

4.на похудание за последние два месяца на 13 кг., хотя больная

отмечает, что за последние 2 месяца количество съедаемой пищи не

уменьшилось

Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. "Гипертрофированно" чувство жажды ( в сутки выпивает 3000 мл жидкости ). Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает. Глотание свободное, безболезненное.

Деятельность кишечника регулярная Испражнения не имеют патологических изменений, Отхождение газов свободное.

Осмотр полости рта.

Запах обычный. Слизистая облочка губ, щек розовой окраски, влажная, чистая; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десны - бледно-розовой окраски не кровоточат.

Зубная формула:

3212 2113

3112 2123

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, влажный, обложен у корня. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо.

Зев розовой окраски. Небные дужки хорошо контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперимированна, влажная поверхность ее гладкая.

Глубока методическая пальпация по методу Образцова - Старжеско - Василенко затруднена из-за избыточного развития подкожно-жировой клетчатки.

Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости.

Верхняя граница:

• по правой передней подмышечной линии - VII ребро

• по правой среднеключичной - VI ребро

• по правой окологрудинной линии - верхушка VI ребра

• по правой передней подмышечной линии - X ребро

• по правой среднеключичной линии - край реберной дуги

• по правой окологрудинной линии - на 2 см. ниже реберной дуги

• по передней срединной линии - на 3 см. ниже основания мечевидного отростка грудины

Размеры печеночной тупости:

• по правой передней подмышечной линии - 11 см.

• по правой среднеключичной линии - 11 см.

• по правой окологрудинной линии - 9 см.

• по передней срединной линии - 8 см.

• косой размер - 7 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря (положительный симптом Захарьина). Симптомы Ортнера, Мэрфи и Георгиевского - Мюсси (справа) положительные. Симптом Василенко отрицательный.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Общий и биохимический анализы крови

Общий анализ мочи

Рентген органов грудной полости

ЭКГ

Биохимия и коагулограмма крови, электрофорез белка (для определения фазы процесса)

УЗИ желчного пузыря для выявления диагностических признаков хронического холецистита (утолщения или уплотнения его стенки, изменение его формы, размера), кроме того УЗИ позволяет увидеть эхогенные камни, что позволяет дифференцировать осложнение хронического холецистита - ЖКБ

УЗИ печени и исследование специфических ферментов печени для оценки ее состояния

УЗИ поджелудочной железы и ее специфических ферментов (амилазы) для оценки ее состояния.

холецистографию для для определения функции желчного пузыря и исключения камней.

Биохимический анализ крови

• гематокрит - 45 ( норма= 37 - 47 )

• гемоглобин - ( норма = 11,5 - 16 )

• эритроциты - 5,8 ( норма = 4,2 - 5,4 )

• лейкоциты - тыс. в 1 мл. ( норма = 5 -6 тыс. в 1 мл. )

• нейтрофилы

60% ( норма = 63 - 67% )

• лимфоциты - 30% ( норма = 24 - 30% )

• моноциты - 7% ( норма = 6 - 8% )

• СОЭ - 10мм/ч ( норма = 1 - 44мм/ч )

Коагулограма крови

• количество - 60 мл.

• Цвет - соломенно - желтый

• реакция - рН=5

• вес - 1020

• белок - 0,05

• сахар - нет

• ацетон - нет

• желчные пигменты - отрицательные

• уробилин - в норме

• клетки плоского эпителия - не много

• лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения

• эритроциты - 1 - 2 в поле зрения

• слизь - не много

• бактерии - не много

• соли - оксалаты - много

Исследование печеночных ферментов

Показатель Норма

- 17 МЕ до 30 МЕ

- 25 МЕ до 30 МЕ

холинэстераза - 10480 5400 - 13200

Рентген

Легкие без свежих очаговых и инфильтративных изменений, соответствующие возрасту. Корни легких структурированны, диафрагма обычно расположена, плевральные синусы свободны. Сердце гармонично расположено, расширено влево и кзади. Аорта уплотнена.

В грудном отделе позвоночника отмечается субхондромный склероз тел позвонков.

ЭКГ

Ритм правильный, синусовый ударов в минуту,

УЗИ желчного пузыря, печени и поджелудочной железы.

Желчный пузырь нормальных размеров, неправильной формы, стенки уплотнены, камней ент.

Размеры печени несколько увеоичены, контуры ровные, паренхима печенис умеренными признаками жировой дистрофии. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не расширены.

Поджелудочная железа не увеличена не изменена.

Ультрозвуковое обследование печени и исследование специфических печеночных ферментов не выявило каких-либо отклонений, что позволяет говорить об отсутствии признаков реактивного гепатита.

На основании проведенного ультрозвукового исследования можно утверждать об отсутствии повреждения поджелудочной железы в рамках реактивной реакции на хронический холецистит.

• жалоб больной на боли в правом подреберье ноющего характера, иррадиирующие в эпигастрий и под правую лопатку, связанные с приемом жирной, жаренной и острой пищи, и продолжающиеся от 30 минут до 2 часов и купирующиеся приемом алахола или но-шпы

• обнаруженного при физикальном обследовании местных симптомов поражения желчного пузыря (болезненность в месте проекции желчного пузыря, положительные симптомы Мэрфи и Ортнера, а также положительный симптом Захарьина справа).

• обнаруженом при ультразвуковом исследовании утолщении стенок желчного пузыря

Выявление острофазных показателей воспаления (увеличение альфа2 глобулинов, числа лекоцитов и уровня фибриногена), говорит об обострении хронического холецистита, так как в настоящее время нет других инфекционных заболеваний.

Ультразвуковое исследование печени и поджелудочной железы, а также исследование печеночноспецифических ферментов позволяет утверждать о наличие неосложненной формы хронического холецистита.