История болезни по стоматологии
Исполнитель: студент 4 курса л/ф
40 группы
Брицко Дмитрий Борисович
Преподаватель:
Паспортная часть:
Фамилия, Имя, Отчество больного: Фильков Сергей Валерьевич
Возраст: 21 год
Пол: мужской
Профессия и место работы: г. Москва УВД «Обручевский» участковый инспектор
Семейное положение: не женат
Место жительства: г. Москва Ленинский проспект 109/1-1-9
Дата поступления в стационар: 19 ноября 2001 года в 20ч 15мин
Жалобы больного на момент поступления: На отечность нижней челюсти справа, на болезненность при открывании рта, жевании, боль слабой интенсивности, возникающая при нагрузки на нижнюю челюсть, тупого характера. Болезненность, подвижность 8∣, при нагрузки. Паро-орбитальную гематому справа.
Anamnesis morbi: 18.11.01 пострадавший получил удар ногой по правой половине лица, после чего возникли вышеуказанные жалобы. В момент получения травмы потери сознания не было, появление в дальнейшем тошноты, головокружения, головной боли пострадавший отрицает. 19.11.01 больной обратился в травмпункт по месту жительства, где получил направление в клинику челюстно-лицевой хирургии, куда больной поступил по прошествии более 24 часов от момента получения травмы.
Жалобы больного на момент курации: На чувство парестезии, периодический хруст в области нижней челюсти справа, усиливающийся ночью.
Anamnesis vitae:
1) Краткие биографические сведения:
Родился в 13 мая 1980 года в городе Москва, где окончил среднюю школу. Жилищные условия были хорошими (жил с семьей в отдельной квартире). В 18 лет был призван в на службу в Вооруженные Силы. После прохождения службы в армии работает участковым инспектором в УВД «Обручевский»
2) Перенесенные заболевания:
Со слов больного в детском возрасте перенес корь, краснуху, ветряную оспу, паротит. Простудными заболеваниями болел редко. Хронических заболеваний нет.
3) Наличие наследственных заболеваний у родителей больной отрицает. Аллергические проявления на лекарственные препараты, пищевые продукты, растения и животных отсутствуют.
4) Вредные привычки: отсутствуют.
Status praesens:
Состояние: относительно удовлетворительное.
Положение: активное.
Телосложение: нормостеническое. Рост 172 см. Вес 65 кг.
Кожные покровы: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Развитие подкожно жирового слоя умеренное.
Костная система: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.
Мышечная система: хорошей степени развития.
Осмотр суставов: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.
Органы дыхания: Жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 16 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органы кровообращения: Жалоб нет. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье кнутри от среднеключичной линии. Местной болезненности при пальпации нет. При аускультации тоны ясные, ритмичные, шумов нет, ЧСС 70. Пульс на лучевых артериях одинаковый 70 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: 120/80 мм. рт. ст. При исследование вен голеней расширение, извитость не выявлена.
Органы брюшной полости: Жалоб нет. Аппетит нормальный. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень в норме, безболезненная при пальпации. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.
Мочевыделительная система: жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервно-психическая сфера:
Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Головных болей, обмороков нет. При исследовании черепно-мозговых нервов двигательных и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушение чувствительности не отмечается. Дермографизм красный не стойкий.
Status locales: При осмотре наблюдается паро-орбитальная гематома справа, асимметрия лица из-за припухлости справа в области нижней челюсти обусловленной гематомой. При пальпации мягкой консистенции, безболезненная, с нечеткими контурами. Состояние и цвет кожных покровов над областью припухлости не изменен. Деформация костных тканей отсутствует. Слизистая оболочка предверия и полости рта бледно-розового цвета, чистая, увлажнена прозрачной слюной. Дальнейший осмотр полости рта невозможен в связи с наложением двучелюстных шин с зацепными петлями, зафиксированными резиновыми тягами. Артикуляция из-за шинирования нарушена. Состояние прикуса – не изменен. Больной питается жидкой пищей через зубы.
По данным обзорной ортопантомограмме зубная формула: 8765432П|П234П678
076543ПП|12345670
Предварительный диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.
Дифференциальный диагноз: С травматическим закрытым переломом нижней челюсти справа, вывихом нижней челюсти справа.
План лечения:
Обследование в рамках ОМС.
Иммобилизация нижней челюсти на срок 4 недели.
Резекция 8|.
Курс антибиотикотерапии.
Общеукрепляющие средства.
При обследование выявлено:
Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.
Общий анализ крови от 20.11.01:
Эритроциты: 4,68 х 1012/л
Гемоглобин: 145,8 г/л
Гематокрит: 40%
Лейкоциты: 12,3 х 109/л
Палочкоядерные: 3%
Сегментоядерные: 72%
Лимфоциты: 15%
Моноциты: 10%
СОЭ: 30 мм/ч
Коагулограмма крови от 20.11.01: повышение уровня фибриногена.
Биохимическое исследование крови от 20.11.01: увеличение уровня глюкозы до 116 мг /дл;
Общий билирубин-2,1 мг/дл.
Группа крови I, резус положительный
Общий анализ мочи от 20.11.01:
РН 5
Ацетон: резко положительный
Лейкоциты: 2 – 4 в поле зрения
Эритроциты: 0 –2 в поле зрения
Слизь: много
Бактерии: немного
Рентгенологическое исследование от 20.11.01: На ортопантомограмме определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти справа, без смещения. В области линии перелома расположен 8|.
Клинический диагноз: Открытый травматический перелом нижней челюсти в области 8|.
Лечение:
Под местной инфильтрационной анестезией удален 8|.
Произведено шинирование бимандибулярными шинами с зацепными петлями. Прикус в правильном положении, компонент зафиксирован резиновыми тягами.
Линкомицин 2% 3 мл х 3 раза в день в/м.
Нистатин по 500 ед. х 4 раза в день.
Супрастин по 1 т х 2 раза в день.
Поливитамины по 2 драже х 3 раза в день.
Прогноз: При выдерживание больным сроков иммобилизации и приема лекарственных препаратов благоприятный.
