КОМЫ

Кома — глубокое нарушение сознания с отсутствием реакции на болевые раздражители. Причинами развития комы могут быть различные заболевания и травмы головного мозга, нарушения обмена веществ, экзогенные и эндогенные интоксикации. Сознание у больных отсутствует. АД может быть повышенным, пониженным или нормальным. Могут отмечаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, угнетение дыхания.

Наиболее часто в практике скорой помощи приходится встречаться с алкогольными комами, мозговыми комами при ушибах головного мозга и внутричерепных гематомах, комах в результате передозировки наркотиков. Большинство из этих состояний описано в соответствующих разделах. Особого внимания заслуживают комы при сахарном диабете. Принципиально важно отличить гипогликемическую кому от гипергликемической.

Гипогликемическая кома возникает при передозировке инсулина, либо когда больной ввел обычную дозу инсулина, но вовремя не поел или активно физически трудился. Клинические проявления обусловлены значительным снижением уровня глюкозы в крови. Начальными признаками являются слабость, сонливость, чувство голода, затем присоединяется чувство страха, обильное потоотделение, сердцебиение. В это время необходимо дать больному несколько кусочков сахара, конфету, крепкий сладкий чай, сахарный сироп или хотя бы просто кусок колбасы или хлеба. Этому следует научить самого больного и его родственников. Если не оказать помощь вовремя, наступает потеря сознания, иногда отмечаются судороги и психомоторное возбуждение.

Неотложная помощь заключается во внутривенном струйном введении 20–60 мл 40%-й глюкозы. Повторные вливания глюкозы проводятся до прихода больного в сознание. Иногда требуется вводить по 80–100 мл 40%-й глюкозы. При неоказании помощи наступает смерть. Больного обязательно госпитализируют в эндокринологическое, а при его отсутствии — в терапевтическое отделение для лабораторного определения уровня сахара крови и его корректировки.

Гипергликемическая кома развивается у больных сахарным диабетом, не получающих адекватной терапии, например, при пропуске очередной инъекции инсулина или при значительном нарушении диеты. Ее предвестниками являются вялость, утомляемость, потеря аппетита, сильная неутолимая жажда. Могут быть боли в верхних отделах живота, неукротимая рвота, запах ацетона изо рта. Кожа становится сухой, тонус глазных яблок снижен, АД понижено. В дальнейшем может наступить потеря сознания. Больного следует как можно скорее доставить в терапевтическое или эндокринологическое отделение. В/в струйно можно ввести до 150 мл изотонического раствора хлорида натрия, установить систему. Введение инсулина на догоспитальном этапе не проводится.

Несмотря на явные различия в жалобах и клинических проявлениях данных состояний при сахарном диабете, на практике в конкретной ситуации могут возникнуть значительные затруднения в дифференциальной диагностике. Сложнее всего бывает, когда больной найден уже в бессознательном состоянии, и нет никакой информации о том, что этому предшествовало. Следует оценить обстоятельства и место нахождения больного, тщательно провести внешний осмотр (наличие гематом и ран на голове и туловище, переломов, следов от инъекций на венах, крови), проверить наличие запаха изо рта (ацетона, алкоголя или его суррогатов), выяснить возможность падения с высоты или автоаварии. Часто окружающие, особенно в общественных местах, выдают свое мнение о происшедшем за истину, хотя на самом деле ничего толком не видели. Следует сразу выделить настоящих свидетелей происшедшего, тщательно собрать анамнез, но оценить их слова критически, особенно если они расходятся с объективной картиной. Очень опасно идти на поводу у других, необходимо делать собственные выводы.

Неотложная помощь. В случае затруднения с дифференциальной диагностикой комы следует провести универсальные мероприятия. Прежде всего больного надо правильно уложить, предотвратить западения языка, ввести воздуховод (см. раздел Общие принципы анестезии и интенсивной терапии на догоспитальном этапе), затем провести посиндромную терапию — корректировку АД, сердечной и дыхательной недостаточности (см. соответствующие разделы) по показаниям. К одному из самых универсальных средств при комах следует отнести введение 10–20 мл 40%-й глюкозы внутривенно. При гипергликемической коме это количество глюкозы не вызовет значительного ухудшения метаболических процессов, в то время как при гипогликемической может буквально спасти больному жизнь. Следует иметь ввиду, что даже при низком сахаре крови больной не будет до бесконечности обильно потеть. Если прошло достаточно времени до обнаружения больного, кожные покровы у него будут уже сухими, что может ввести в заблуждение.

При острых интоксикациях внутривенное введение 40%-й глюкозы так же показано, как и при мозговых комах (сдавлении вещества мозга гематомой, ишемическом поражении, отеке мозга). В последнем случае показано также внутривенное введение лазикса (фуросемида) (2–4 мл, если нет значительного снижения АД). Желательно уточнить характер комы и проводить также специальное лечение. Всех больных в состоянии комы невыясненной этиологии доставляют в отделение реанимации, с острыми отравлениями — туда же или в отделение токсикологии, с черепно-мозговыми травмами — в нейрохирургическое отделение.