ТРАМАЛ

Трамал.

ТРАМАЛ (Tramal). Фирма-производитель: Polpharma. Международное название: Tramadol. Коды АТХ: N02AX02.

Фармакологическое действие. Анальгетик центрального действия. Неселективный чистый агонист опиоидных мю-, дельта- и каппа-рецепторов в ЦНС с наибольшим сродством к мю-рецепторам. Другими механизмами, участвующими в обеспечении анальгезирущего действия трамадола, являются угнетение нейронального обратного захвата норадреналина и усиление высвобождения серотонина. Трамадол также оказывает противокашлевое действие. В отличие от морфина трамадол в рекомендуемых дозах практически не угнетает дыхание. Оказывает противокашлевое действие, не нарушает моторику ЖКТ, на сердечно-сосудистую систему влияет незначительно. Интенсивность действия трамадола составляет 1/10-1/6 интенсивности действия морфина. Продолжительность действия препарата - 4-6 ч.

Фармакокинетика. Всасывание. После приема Трамала в капсулах трамадол практически полностью (около 90%) абсорбируется из ЖКТ. Период полуабсорбции составляет 0.38±0.18 ч. Биодоступность составляет 68±13%. Разность между степенью абсорбции и биодоступностью обусловлена, по-видимому, небольшим метаболизмом при «первом прохождении» через печень. C_max в плазме крови после приема капсул достигается через 2 ч, после приема капель - через 1 ч. После в/м введения трамадол быстро и полностью абсорбируется из места введения. Биодоступность при этом составляет почти 100%. C_max в плазме крови достигается через 45 мин. Анальгезирующая активность препарата зависит от дозы и концентрации препарата в плазме крови, однако имеются существенные индивидуальные различия. Адекватный анальгезирующий эффект достигается при концентрациях 100-300 нг/мл.
Распределение. V_d составляет 203±40 л. Связывание с белками плазмы - 20%. Фармакокинетика трамадола носит линейный дозозависимый характер. Трамадол проникает через ГЭБ и плацентарный барьеры. Трамадол и его О-деметилированный метаболит выделяются с грудным молоком в количестве, соответственно, 0.02% и 0.1%.
Метаболизм. Метаболизируется путем N- и О-деметилирования, а также путем связывания О-деметилированных производных с глюкуроновой кислотой. Только О-деметилтрамадол обладает выраженной фармакологической активностью (в 2-4 раза превышает активность трамадола). Имеются существенные индивидуальные различия в количестве остальных метаболитов. До настоящего времени в моче было обнаружено 11 метаболитов.
Выведение. Трамадол и его метаболиты выводятся почками (до 90%). T_1/2 трамадола (независимо от пути введения) составляет 6 ч, О-деметилтрамадола - 7.9 ч.
Фармакокинетика в особых клинических случаях. У пациентов старше 75 лет T_1/2 увеличивается и может составлять 8.4 ч. У больных с циррозом печени T_1/2 трамадола составляет 13.3±4.9 ч, для О-деметилтрамадола 18.5±9.4 ч, в тяжелых случаях возрастает до 22.3 ч и 36 ч соответственно. У пациентов с почечной недостаточностью (КК менее 5 мл/мин) T_1/2 трамадола составляет 11±3.2 ч, О-деметилтрамадола - 16.9±3 ч, в тяжелых случаях возрастает до 19.5 ч и 43.2 ч соответственно.

Показания. Болевой синдром различного генеза сильной и средней интенсивности.

Режим дозирования. Режим дозирования устанавливают индивидуально. Лечение следует начинать с самой низкой дозы и соблюдать принцип выбора самой низкой эффективной дозы. Для взрослых и детей старше 14 лет разовая доза при приеме внутрь составляет 50-100 мг (1-2 капсулы или 20-40 капель). В/в медленно, в/м или п/к вводят в дозе 50-100 мг. Если при парентеральном введении эффективность препарата недостаточна, то через 30-60 мин возможно дополнительное назначение дозы 50 мг. Максимальная суточная доза для взрослых и детей старше 14 лет независимо от способа введения - 400 мг. Препарат не следует применять более длительно, чем требуется по показаниям. При хронических болях рекомендуется периодически контролировать состояние пациента (при необходимости с перерывами в лечении) для оценки целесообразности продолжения лечения и коррекции дозы.
Детям в возрасте 1-14 лет препарат назначают внутрь только в виде капель или парентерально; дозу устанавливают из расчета 1-2 мг/кг массы тела. Суточная доза составляет 4 мг/кг. Длительность лечения определяется индивидуально. Пациентам старше 75 лет следует увеличить интервал между приемами.
Пациентам с нарушениями функции печени и/или почек следует увеличить интервал между приемами препарата в капсулах или между введениями при парентеральном применении. Препарат принимают независимо от приема пищи. Капсулы запивают стаканом воды, капли следует разбавлять водой или принимать на кусочке сахара.

Побочное действие. Со стороны ЦНС: возможны головокружение, головная боль, слабость, сонливость, спутанность сознания, миоз; в отдельных случаях - приступы судорог центрального генеза (при в/в введении в высоких дозах, либо при одновременном приеме препаратов, снижающих порог судорожной готовности, например, антидепрессантов и антипсихотических средств).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: менее 1% тахикардия, аритмии, ортостатическая гипотензия, коллапс. Наиболее вероятны во время в/в введения или при физической нагрузке.
Со стороны пищеварительной системы: возможны сухость во рту, тошнота, рвота, запор, боли в животе, нарушения аппетита.
Со стороны дыхательной системы: в случае значительного превышения рекомендуемой дозы возможно развитие дыхательной депрессии.
Дерматологические реакции: возможны кожная сыпь, зуд.
Прочие: повышенное потоотделение, мышечная слабость, нарушения мочеиспускания.

Противопоказания. Острая интоксикация алкоголем, болеутоляющими, снотворными и психотропными средствами; одновременный прием ингибиторов МАО и период до 2 недель после их отмены; повышенная чувствительность к трамадолу и другим компонентам препарата. Препарат не применяют для лечения наркотической зависимости.

Беременность и лактация. Данные о безопасности применения Трамала при беременности у человека отсутствуют, поэтому препарат не рекомендуется назначать этой категории пациентов. Трамадол, применяемый до и после родов, не нарушает сократительную функцию матки. У новорожденных возможны изменения частоты дыхания, что обычно не имеет клинического значения. При разовом применении трамадола в период лактации нет необходимости прерывания грудного вскармливания, т.к. только 0.1-0.2% концентрации препарата и его активного метаболита в крови проникает в молоко матери.
В экспериментальных исследованиях на животных показано, что трамадол в чрезмерно высоких дозах не оказывает влияния на органогенез, процессы окостенения и смертность при родах. Не наблюдалось тератогенного действия. Трамадол проникает через плацентарный барьер.

Особые указания. С осторожностью следует применять Трамал при спутанном сознании, при сопутствующих нарушениях дыхания, при нарушении функции дыхательного центра, при повышенном внутричерепном давлении, не связанном с вентиляцией легких, у пациентов с нарушениями функции почек и/или печени, при лекарственной зависимости, а также при повышенной чувствительности к другим агонистам опиоидных рецепторов. Риск появления судорог увеличивается при превышении суточной дозы 400 мг, а также при одновременном применении других препаратов, снижающих порог судорожной готовности. У пациентов с эпилепсией в анамнезе или при наличии эпизодов судорог центрального генеза Трамал можно применять только в исключительных случаях (если невозможно применение другого лекарственного средства или другого способа утоления боли). В случае длительного лечения нельзя исключить возможность развития лекарственной зависимости. После внезапной отмены Трамала возможно развитие симптомов, сходных с проявлениями внезапной отмены опиоидов: возбуждение, беспокойство, волнение, бессонница, раздражительность, дрожь, нарушения со стороны ЖКТ. Трамал не следует применять при опиоидной зависимости, т.к. несмотря на то, что он является агонистом опиоидных рецепторов, не купирует симптомы абстиненции при отмене морфина. В период лечения не допускать употребления алкоголя.
Использование в педиатрии. Следует учитывать, что Трамал в капсулах не назначают детям в возрасте до 14 лет.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. В период применения трамадола не рекомендуется заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания, высокой скорости психомоторных реакций.
Результаты экспериментальных исследований. При изучении безопасности трамадола показано, что при курсовом введении внутрь и парентерально крысам и собакам в течение 6-26 недель, а также при введении внутрь собакам в течение 12 месяцев в гематологических, биохимических, гистологических исследованиях не выявлено никаких нарушений, связанных с применением препарата. Только при ведении трамадола в дозах, значительно превышающих терапевтические, наблюдались беспокойство, слюнотечение, судороги, снижение прироста массы тела. При введении трамадола внутрь крысам и собакам в дозах, соответственно, 20 мг/кг и 10 мг/кг, ректально собакам - 20 мг/кг, не наблюдалось каких-либо побочных реакций. У самок крыс трамадол в дозах более 50 мг/кг/сут оказывал токсическое действие и повышал смертность новорожденных.
У потомства наблюдалось опоздание развития, проявляющееся нарушениями окостенения скелета и опозданием открывания глаз и отверстия влагалища. У самцов не наблюдалось изменений плодовитости. После применения в чрезмерных дозах (более 50 мг/кг/сут) оплодотворение у самок наступало реже. У кроликов токсическое действие у матерей и аномалии окостенения у потомства наблюдалось после применения в дозах, превышающих 125 мг/кг. В некоторых тестовых системах in vitro получены доказательства мутагенного действия препарата. В исследованиях in vivo такого действия не выявлено. Согласно данным, имеющимся в настоящее время, трамадол можно отнести к препаратам, не оказывающим мутагенного действия. Не обнаружено онкогенного потенциала трамадола у крыс и мышей. В исследованиях на мышах у самцов отмечено увеличение числа случаев аденомы клеток печени (зависимое от дозы, статистически не значимое увеличение, начиная с дозы 15 мг/кг) и повышение частоты развития опухоли легких у самок (статистически значимое, но независимое от дозы).

Передозировка. Симптомы: сужение зрачков, рвота, недостаточность кровообращения, нарушения сознания вплоть до комы, судороги, угнетение дыхания.
Лечение: обеспечить проходимость дыхательных путей, вызвать рвоту (если пациент в сознании), провести промывание желудка, в зависимости от симптомов - контроль функций дыхательной системы и сердца, ИВЛ. При угнетении дыхания можно ввести антидот налоксон. При судорогах следует в/в ввести диазепам. Трамадол в минимальной степени выводится из крови при гемодиализе или гемофильтрации. Поэтому эти методы не следует использовать как единственную терапию при остром отравлении препаратом.

Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении Трамала с препаратами, оказывающими угнетающее влияние на ЦНС, а также с этанолом, возможно взаимное усиление их действия. При одновременном применении Трамала с карбамазепином и другими индукторами метаболических ферментов возможно ослабление анальгезирующего действия трамадола. Результаты фармакокинетических исследований циметидина и трамадола показали, что не следует ожидать проявлений выраженного клинического взаимодействия. Трамал не применяют одновременно с препаратами со свойствами агонистов-антагонистов (в т.ч. бупренорфином, налбуфином, пентазоцином) т.к. суммарное действие может не усиливаться, по сравнению с действием чистого агониста (трамадола). При одновременном применении Трамала с ингибиторами обратного захвата серотонина, трициклическими антидепрессантами, антипсихотическими препаратами и другими средствами, снижающими порог судорожной готовности. Другие препараты, ингибирующие CYP3A4 (цитохром P₃₁₄), такие как кетоконазол или эритромицин, могут замедлять метаболизм трамадола (его N-деметилирование), а также, по-видимому, образование активной О-деметилированной формы. Клиническое значение этого типа взаимодействия не изучено.

Условия и сроки хранения. Капсулы следует хранить в сухом месте при температуре не выше 25 °C. Срок годности - 5 лет. Капли следует хранить при температуре не выше 30 °C. Срок годности - 3 года. Раствор для инъекций следует хранить при комнатной температуре. Срок годности - 5 лет.
Условия отпуска из аптек. Препарат отпускается по рецепту.

Форма выпуска, состав и упаковка. Капсулы. 1 капсула: трамадола гидрохлорид — 50 мг. 10-шт. упаковки ячейковые контурные (2). Пачки картонные.
Капли для приема внутрь. 1 мл: трамадола гидрохлорид — 100 мг. 10-мл. флаконы темного стекла (1) в комплекте с капельницей. Пачки картонные.
Раствор для инъекций. 1 мл: трамадола гидрохлорид — 50 мг. 1-мл. ампулы объемом 2 мл (5). Пачки картонные.
Раствор для инъекций. 1 мл: трамадола гидрохлорид — 50 мг. 2-мл. ампулы объемом 2 мл (5). Пачки картонные.