Ушиб головного мозга: степени тяжести, диагностика и лечение
Общая характеристика состояния
Этот ушиб представляет собой немедленный и первичный посттравматический эффект, связанный с органическим субстратом поражения. Проявляется он потерей сознания на разную продолжительность, сопровождающейся неврологическими признаками и вегетативными расстройствами. Ушиб головного мозга вызывается прямым ударом или ответной реакцией, а также сотрясением мозга.
С анатомопатологической точки зрения субстрат ушиба является органическим, при этом сосудистые нарушения возникают на ранней стадии, а паренхиматозные поражения возникают вторично по отношению к сосудистым нарушениям. Возможны поражения вещества головного мозга, такие как корковые кровоизлияния, разрывы тканей и отек мозга. В результате этих поражений развивается мезодермоглиальный некроз. Эти поражения обычно располагаются на нижней части лобных и височных долей в области коры головного мозга.
Ушибы и глубокие кровоизлияния в мозг возникают в результате механических сил, которые перемещают полушария головного мозга по внутренней поверхности черепной коробки. Это смещение полушарий вызывает повреждение нервного вещества как в точке удара, так и в противоположной области (повреждение противодействия). Внутримозговое кровоизлияние с разрывом нервного вещества возникает при сильной травме.
Поскольку внутренняя базальная поверхность черепной коробки имеет неправильную форму, инерционное движение полушарий в случае внезапного столкновения (как при автомобильной аварии) вызывает повреждение их нижней поверхности из-за выступов клиновидной кости. Фронтальный удар о твердые поверхности приводит к ушибам орбитальных поверхностей лобных долей, а также передней и базальной частей височных долей. Травмы внешней поверхности полушарий возникают при боковом ударе.
Классификация ушибов
- По степени тяжести: ушибы лёгкой, средней и тяжёлой степени;
- По распространённости: диффузный, ограниченный (до полушария, доли мозга или очаговый) или с преобладанием в отдельных структурах (ствол мозга, промежуточный мозг, мозжечок).
Степени тяжести ушиба
Незначительный ушиб
В этой ситуации определяемое поражение имеет пониженную интенсивность. Лёгкое сотрясение мозга полностью обратимо. Клинические проявления этой формы характеризуются исчезновением сознания на период от 20 до 30 минут, но в некоторых случаях состояние может длиться до 2-3 часов. Неврологических признаков или симптомов нет. У небольшого числа пациентов может наблюдаться диплопия или асимметрия преходящих миотических рефлексов и признаки раздражения менингеальных сосудов.
Вегетативные изменения непостоянны и преходящи, с небольшими изменениями пульса, дыхания и артериального давления. Течение благоприятное, пациент полностью выздоравливает примерно через 2-3 недели. Постконтузионный синдром – это постоянство таких симптомов, как головная боль, головокружение и астения, после этого интервала. В этом случае следует заподозрить возможную внутричерепную гематому.
Сотрясение мозга средней степени
В этом случае мозг подвергается более крупным поражениям, которые частично обратимы и компенсируются. Клинические сопровождающие проявления – это потеря сознания на срок от 2-3 часов до 2-3 дней. После выхода пациента из бессознательного состояния у него может появиться состояние психомоторного возбуждения, беспокойства, мнемонических расстройств, гиперактивности или, наоборот, сонливости, апатии, головокружения и спутанности сознания.
Пациенты не могут вспомнить, что их поразило, они не могут сообщить о событиях, которые предшествовали травме. Развитие среднего сотрясения мозга в целом благоприятное, но в некоторых случаях пациенты могут умереть. После прихода в сознание пациент выздоравливает тяжелее, восстановление длится более 3 недель. Постконтузионный синдром встречается чаще.
Тяжёлое сотрясение мозга
Эта форма ушиба включает необратимое и некомпенсируемое повреждение головного мозга или только частично компенсируемое. Клинические проявления этой формы ушиба представлены отменой состояния сознания, которое может длиться с момента травмы до 1-2 недель и более.
Ушиб диффузный и ограниченный
Диффузный ушиб головного мозга возникает в результате инерционных механизмов ускорения-замедления, травм, возникающих в результате трения между различными структурами мозга.
Ограниченный ушиб головного мозга возникает в результате прямого контакта или встречного удара. Макроскопически мозг кажется перегруженным, лептоменингеальные и субпиальные сосуды набухшие. На поверхности появляются петезиальные, диффузные или ограниченные венозные кровоизлияния, особенно на уровне белого вещества. Если травма была особенно сильной, то эти кровоизлияния имеют тенденцию сливаться и образовывать внутрипаренхимные геморрагические области.
При микроскопическом исследовании выявляются нейрональные повреждения в виде хроматолиза, изменения ретикулярного аппарата Гольджи и многоядерных нейронов. При тяжелых формах контузии нейрональные изменения гипоксичны, в цитоплазме образуются вакуоли, а на поздних стадиях сотрясения мозга происходит потеря популяций нейронов. Аксоны нейронов демонстрируют фрагментацию миелиновой оболочки, при тяжелых формах миелин полностью исчезает.
Лабораторная диагностика
Ушибы визуально выявляются с помощью КТ и МРТ (магнитно-резонансной томографии). На КТ-изображениях поврежденные участки выглядят как участки повышенной плотности. Эти обследования также в большинстве случаев объективируют определенную степень субарахноидального кровоизлияния.
Через несколько часов после травмы нервная ткань вокруг поражения становится отечной и появляется на КТ в виде кольца низкой плотности. Через несколько лет после травматического события компьютерная томография выявляет рубцы, окрашенные гемосидерином на корковой поверхности, что может быть причиной посттравматической эпилепсии.
Лечение
Лечение ушиба головного мозга зависит от его типа и степени тяжести и включает следующие действия:
- Операция по остановке кровотечения при массивном кровотечении;
- Мониторинг и контроль внутричерепного давления;
- Обеспечение адекватного притока крови к мозгу;
- Лечение других сопутствующих травм.
Лечение в основном медикаментозное при незначительном и среднем ушибе головного мозга. Это противорвотные, седативные средства и противосудорожные препараты по мере необходимости. Антибиотикотерапия также может быть добавлена в ситуациях, когда есть поражения кожи головы или травматические свищи спинномозговой жидкости. При ушибах лёгкой и средней степени тяжести проводится мониторинг эволюции во времени для раннего выявления внутричерепной гипертензии или травматического скопления внутричерепной жидкости.
Важной частью терапии является поддержка функций нервной системы и восстановление когнитивных способностей. В комплексную терапию часто включают препараты, улучшающие метаболизм и восстановление нервной ткани, например Глиатилин — оригинальный холина альфосцерат, который применяется для улучшения функций головного мозга после травм.
Если внутричерепное давление значительно повышается или образуется большая внутримозговая гематома, требуется трепанация черепа. Тяжёлый ушиб предполагает попадание в реанимацию с контролем жизненно важных функций и назначением комплексного медикаментозного лечения.
Эволюция и прогноз
Развитие и прогноз состояния варьируются в зависимости от:
- тяжести ушиба;
- сочетания травматических черепно-мозговых или экстракраниальных повреждений.
На прогноз также влияют следующие факторы:
- возраст пациента;
- ранее существовавшие травмы головного мозга;
- функции других систем;
- первоначальная терапевтическая установка;
- полная и правильная оценка травм головного мозга, брюшной полости и конечностей.
Комментарии читателей Оставить комментарий