ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ФАП

Хирургическую службу района возглавляет хирург — заведующий хирургическим отделением ЦРБ. В его подчинении находятся хирурги больницы, а также районный травматолог (при его отсутствии эти обязанности выполняет один из ординаторов-хирургов), уролог и онколог. Следующим звеном являются хирургические отделения участковых больниц. Районный хирург распределяет всех ординаторов-хирургов как участковых больниц, так и ЦРБ в качестве кураторов сельских врачебных участков. Обычно на одного хирурга-куратора приходится 2–3 сельских врачебных участка, куда входит несколько ФАП.

В своей работе фельдшер ФАП редко руководствуется указаниями районного хирурга ЦРБ и работает под непосредственным руководством одного из хирургов ЦРБ или участковый больницы, в ведении которого находится этот участок. Основное направление работы фельдшера — проведение мероприятий по профилактике хирургических заболеваний и предупреждение травматизма. Другим очень ответственным участком работы является диагностика и своевременная госпитализация больных с острыми хирургическими заболеваниями. Третьим разделом оказания помощи хирургическим больным является амбулаторное лечение больных, в том числе выписанных из стационара. Лечение всех групп пациентов осуществляется фельдшером под непосредственным руководством одного из хирургов — кураторов участковой больницы или ЦРБ. Четвертый важнейший раздел — диспансеризация хирургических больных.

Самостоятельно фельдшер имеет право выполнять следующие манипуляции: производить внутримышечные и внутривенные инъекции; выполнять малые хирургические операции (вскрытие поверхностных гнойников, извлечение поверхностно-расположенных инородных тел, первичную хирургическую обработку поверхностных ран и т. д.); тампонаду при носовых кровотечениях; вправление неосложненных вывихов; наложение транспортной иммобилизации; катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером; промывание желудка, постановку клизм. Этим списком нельзя ограничить все те задачи и манипуляции, которые решает и выполняет фельдшер в его многогранной работе, в том числе при оказании помощи хирургическим больным. Часто фельдшер в силу тяжести состояния больных вынужден переходить границы, очерчивающие объем пособия, оказываемого средним медицинским работником.

Профилактика хирургических заболеваний — ответственное и кропотливое дело. Важным разделом профилактики является диспансеризация. К ней тесно примыкает санитарно-просветительная работа, основной задачей которой является повышение санитарной культуры сельского населения. Понимание каждым отдельным человеком причин возникновения и последствий заболеваний и травм увеличивает раннюю обращаемость за медицинской помощью при острых и хронических заболеваниях, исключает случаи самолечения, позволяет осознанно проводить соответствующие меры личной и общественной профилактики.

Методы санитарно-просветительной работы весьма многообразны. Фельдшер должен иметь хороший контакт с кабинетом санитарного просвещения района и с организационно-методическим кабинетом ЦРБ. Там он может получать соответствующую литературу санитарно-просветительного направления, плакаты по профилактике травматизма и хирургических заболеваний, учебно-методическую литературу по правилам и методике само- и взаимопомощи и т. д. Необходимо проводить хорошо подготовленные лекции, посвященные наиважнейшим вопросам: «Профилактика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости», «Первая помощь при повреждениях живота», «Профилактика и лечение гнойных заболеваний», «Профилактика онкологических болезней» и др. Кроме лекций, большой просветительной силой обладают беседы, проводимые индивидуально во время приема больных, перевязок, беседы при подворных обходах. Эти индивидуальные беседы-лекции нужно проводить, используя конкретные примеры, которые случались в поселке недавно и хорошо известны людям.

Результаты лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями, в том числе с болезнями органов брюшной полости, зависят, в конечном итоге, от двух основных причин (наиболее важных на догоспитальном этапе). Это ранняя обращаемость больных за медицинской помощью к фельдшеру. Здесь ведущими являются санитарно-просветительная работа и качественно проведенная диспансеризация. Это полностью зависит от медицинских знаний фельдшера, его способностей к клиническому мышлению, клинической интуиции. Необходимо помнить, что любой остро возникший процесс может привести к самым серьезным осложнениям, вплоть до летального исхода. Поэтому при малейших подозрениях, неясностях всегда нужно проконсультировать больного у врача, а при подозрении на острое хирургическое заболевание необходима экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Организация амбулаторного приема хирургических больных. Часы приема больным должны назначаться в наиболее удобное для населения время с обязательным учетом сезонности сельскохозяйственных работ. В графике работы ФАП указываются даты приезда участкового врача-терапевта и специалистов-кураторов. Эти даты должны быть согласованы заранее. Ко дню приезда хирурга фельдшер должен вызвать всех хирургических, травматологических, урологических больных, находящихся в данное время на лечении в ФАП.

В лечебной деятельности ФАП основное место занимает оказание доврачебной помощи. Поэтому нужно стремиться, чтобы каждый пациент с хирургической патологией был осмотрен хирургом или на ФАП во время плановых приездов врача, или же в участковой, объединенной с поликлиникой, больнице, или в ЦРБ. В зависимости от конкретных местных условий объем помощи хирургическим больным может сильно меняться. В своей работе фельдшер должен исходить из основного принципа хирургии — «Не вреди!». Так, при первичном обращении больного прежде всего, помимо установления диагноза, на ФАП нужно решить следующие вопросы:
Тщательная оценка общего состояния больного или пострадавшего. При этом чрезвычайно важно не только установить имеющуюся тяжесть состояния в данный момент, но и предусмотреть возможность быстрого его ухудшения. В подобных ситуациях фельдшеру поможет тщательное, последовательное исследование больного и установление точного диагноза.
Вопрос об объеме экстренной доврачебной помощи больному в зависимости от диагноза и тяжести его состояния.
Решается и другой важнейший вопрос: где будет лечиться больной — на ФАП или он нуждается в направлении в поликлинику или хирургическое отделение?
Не менее важен и способ транспортировки: лежа, сидя на машине или другим транспортом, в сопровождении фельдшера или нет.

Во всех случаях тяжелого состояния больного, даже не связанного с причиной обращения в ФАП, лучше транспортировать его к врачу. В малонаселенных местностях могут возникнуть случаи, когда больной или пострадавший требует немедленной реанимационной помощи, без которой транспортировка его в стационар становится невозможной. Чаще всего такие случаи бывают при травмах, внутренних кровотечениях. Тогда нужно вызвать врача к больному на ФАП или же связаться по телефону и получить нужные инструкции. Невозможно описать и предугадать все возможные ситуации. Поэтому фельдшер ФАП, особенно работающий в труднодоступной местности, удаленной от поликлиники и стационара, у постели тяжелого больного должен проявлять мужество, спокойствие, уметь принять верное решение для спасения жизни пациента.

Фельдшер должен правильно ориентироваться не только в характере заболевания или травмы больного, но и знать методы предстоящего лечения. Он должен сразу направить больного в то учреждение, где ему будет оказана квалифицированная помощь. При подозрении на опухоль неправильное направление больного затягивает сроки специализированной хирургической помощи, что естественно, ухудшает результаты лечения. Попытки лечения на ФАП осложненных форм гнойных заболеваний, например, рожи, нередко приводят к фатальным результатам. При направлении больного в любое лечебное учреждение ему или сопровождающему лицу выдается заполненный «Талон направления» (форма №28). Тяжелых больных или пациентов с неясным диагнозом следует сопровождать лично. Фельдшеру желательно присутствовать при осмотре больного врачом. Такие совместные осмотры служат хорошей «школой повышения квалификации без отрыва от производства».

Диспансеризацию хирургических больных проводит фельдшер ФАП под руководством своего хирурга-куратора. Различают два вида диспансеризации. Это диспансеризация больных, страдающих определенными хроническими заболеваниями, и диспансеризация отдельных контингентов здоровых. Примером последнего метода может служить диспансеризация детей, беременных или групп, объединенных какими-то особенностями труда и жизни, например, механизаторов, работников молочных ферм, пастухов.

Основным документом при диспансеризации является «Карта амбулаторного больного» (форма №25), которая заполняется хирургом и хранится на ФАП. Кроме того, на каждого пациента, прошедшего диспансерный осмотр, заводится «Учетно-контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма №30). Обычно контрольные карты хранятся в кабинетах врачей по специальности (хирург, травматолог, уролог, онколог). На ФАП нужно иметь дубликаты этой карты.

Диспансерные группы хирургических больных. При диспансеризации хирургических больных нужно выделить следующие группы лиц: здоровые; лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по отдельным болезням); лица, перенесшие оперативные вмешательства. Первая группа — здоровые лица — подлежит профилактическому осмотру 1 раз в год перед началом интенсивных полевых работ. При выявлении каких-либо хирургических заболеваний или необходимости стационарного обследования эти больные направляются в поликлинику или стационар для обследования и хирургической санации согласно плану, составленному врачом. Например, больного с обнаруженной пахово-мошоночной грыжей направляют на плановую операцию заранее, до начала посевной кампании. Диспансеризация второй группы — больных с хроническими хирургическими заболеваниями — проводится 2–4 раза в год с участием не только хирургов, но и врачей других специальностей. Основной задачей диспансерных осмотров является активная хирургическая санация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, грыжами, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим остеомиелитом.

Каждое амбулаторное или стационарное обследование должно иметь своей целью радикальную ликвидацию болезни: например, только операция — удаление желчного пузыря — может излечить больную от хронического холецистита и предотвратить тяжелейшие осложнения этого заболевания. С помощью хирурга-куратора выявляются лица, подлежащие плановому оперативному вмешательству, и составляется план направления в хирургическое отделение. Эти больные перед направлением в ЦРБ подлежат обследованию в поликлинике. Предварительное предоперационное амбулаторное обследование сокращает время пребывания пациента на больничной койке, что значительно удешевляет лечение.

Часть больных, страдающих теми или иными хроническим хирургическими заболеваниями, в силу разных обстоятельств не могут быть радикально оперированы из-за запущенности процесса или общих противопоказаний. Больные этой группы нуждаются в консервативной терапии, целью которой должно быть максимальное восстановление здоровья и трудоспособности, план их лечения, направления в стационар, санаторно-курортное лечение также составляется хирургом с учетом сезонности обострения болезни. Выделяется и другая группа пациентов, которые по своему заболеванию нуждаются в санаторно-курортном лечении или в лечении в центре реабилитации, например, после резекции желудка по поводу язвы, холецистэктомии. Следующая группа — это больные, требующие поддерживающего лечения или проведения противорецидивного курса. В нее включают больных хроническими заболеваниями сосудов, рожей, фурункулезом, больных трофическими язвами, не подлежащих в силу ряда причин радикальному лечению.

Зимой перед началом интенсивных полевых работ фельдшер должен провести диспансеризацию работающего населения. Эта задача решается согласно плану работы ФАП под руководством участкового врача с привлечением хирурга и других специалистов. Существует несколько методов проведения такой диспансеризации. Наиболее эффективен так называемый бригадный метод, когда в заранее назначенный день в ФАП приезжает бригада врачей, включающих терапевта, хирурга, уролога, гинеколога, окулиста, стоматолога. К этому дню фельдшер должен обеспечить явку необходимых контингентов, нуждающихся в осмотре. Дата приезда согласовывается с руководством населенного пункта, сельскохозяйственного предприятия с тем, чтобы явка обследуемых была по возможности полной.

При выявлении каких-либо хронических заболеваний, требующих оперативного, планового лечения, составляется план направления этих больных в ЦРБ или участковую больницу. Фельдшер контролирует сроки направления этих пациентов. Для приближения к полевым станам и усиления медицинской службы на время полевых работ создаются выездные амбулатории-поликлиники. Они работают по заранее утвержденному плану, составленному организационно-методическим кабинетом ЦРБ. В этом плане указаны точные места дислокации выездных амбулаторий и время приема.

Однако на многих полевых станах или отдаленных фермах, пастбищах число работающих невелико, и организация выездной амбулатории является нерентабельной. Тогда усиление медицинской службы может быть достигнуто методом плановых выездов медицинских работников на эти полевые станы. Этот метод не лишен серьезных недостатков, так как колхозники и другие рабочие сельскохозяйственных предприятий не могут обращаться за медицинской помощью в любое время суток.

Указанного недостатка лишены временные медицинские пункты, в которых ведет прием средний медицинский работник. Эти пункты организуются на базе ФАП (они являются как бы филиалом ФАП) с привлечением фельдшеров ЦРБ, участковой больницы или поликлиники к работе на время полевых или других сезонных работ. Работой временных медицинских пунктов руководит заведующий ФАП.

При небольшом количестве работающих на каждом полевом стане и небольшом удалении их от центральной усадьбы целесообразнее организовать подвижной фельдшерский пункт на автомашине или мотоцикле. При этом создается график посещения каждого подразделения. При правильно проведенной диспансеризации больных бывает немного, и фельдшер успевает посещать все бригады практически ежедневно.

Помимо организации наиболее приближенной к населению медицинской помощи, очень важную роль играет выделение санитарных постов. Перед началом проведения полевых работ, обычно в марте, проводится ежегодная переподготовка санитарного актива по специальной программе. Фельдшер должен еще раз проверить наличие и комплектность коллективных и индивидуальных аптечек первой и неотложной помощи; отработать связь на случай экстренного вызова медицинского работника; проверить, проведен ли инструктаж по технике безопасности у механизаторов, животноводов и других работников.

При устройстве санитарного поста обязательно проверяется комплектность аптечки неотложной помощи, связь с центральной усадьбой; подготавливаются или отрабатываются приемы транспортировки тяжелого больного или пострадавшего. На санитарном посту должны быть вывешены часы приема фельдшера, врача, время приезда медработника. На ФАП должна быть собрана сумка для неотложной помощи, приготовлены средства иммобилизации, перевязочный материал, жгут. В сумке в постоянной стерильной упаковке должны храниться: шприц (или шприцы одноразового пользования), системы для внутривенных вливаний и растворы для инфузий. Все, что может понадобиться для реанимационной помощи, должно быть на ФАП собрано и находиться в постоянной «боевой» готовности. Это особенно важно в сезон проведения полевых работ, когда учащаются случаи травматизма, острых заболеваний. Очень важным разделом работы по подготовке к полевым работам является проведение в бригадах занятий — лекций по само- и взаимопомощи при травмах и острых хирургических заболеваниях. Этой деятельности фельдшер должен уделять много внимания на протяжении всего года.

Фельдшерская половина ФАП состоит из ожидальной — 15 кв. м, кабинета фельдшера — 14 кв. м и процедурно-перевязочной — 18 кв. м. Предусмотрены кладовые для предметов уборки, грязного и чистого белья по 2 кв. м. При наличии родильных коек или изолятора предусматривается стерилизационная — 10 кв. м. На ФАП должно быть выделено отдельное помещение для выполнения гнойных операций и перевязок. Это имеет особо важное значение для профилактики гнойно-септических осложнений инъекций и переноса гнойной инфекции от одного больного к другому.

Стены и потолок должны быть окрашены масляной краской, что создает условия для выполнения ежедневной влажной уборки. По возможности стены целесообразно выложить керамическими плитками на высоту не менее 1,8–2 м от пола. Потолок можно покрасить водорастворимыми красками или побелить мелом, но эту манипуляцию необходимо повторять 2–3 раза в год. Пол покрывают метлахскими плитками или линолеумом с перекрытием стыков на 4–5 см. Для окраски перевязочной используют светлые краски бледно-голубого или бледно-салатного тонов. Углы стен делают закругленными. Все внутреннее убранство перевязочной должно быть рассчитано на максимальное облегчение влажной уборки.

Окна перевязочной ориентируют на север, северо-восток, восток или северо-запад. Площадь окон должна быть достаточной для естественного освещения и составлять не менее 1/2 от площади пола. Искусственное освещение устраивают из расчета 100 Вт на 10 кв. м. Над перевязочным столом устанавливается бестеневая лампа любой конструкции. При ее отсутствии можно подвесить три-четыре лампы дневного света, которые закрывают колпаком, позволяющим производить влажную уборку. Может быть использован и передвижной светильник, конструкция которого предусматривает аварийное питание от аккумулятора. Кроме электроламп, на ФАП необходимо иметь керосиновые лампы или переносные фонари достаточной мощности с питанием от батарей.

Электропроводка делается скрытной. Розетки располагают на высоте 1–1,5 м от пола с обязательной маркировкой напряжения в сети. В перевязочной, так же как и в процедурной, должна быть обеспечена возможность подключения наркозной, диагностической и реанимационной аппаратуры.

Отопление перевязочной, как и всего ФАП, желательно иметь центральное, но там, где это невозможно, топку печи нужно расположить со стороны ожидальной комнаты или коридора, словом, вне перевязочной. Печь выкладывают керамическими плитками или железом и покрывают краской, допускающей влажную уборку. Если отопление центральное, то калориферы оформляют в виде горизонтальных труб или квадратных узких плит, которые размещают на расстоянии 25–30 см от стены для обеспечения влажной уборки.

В местностях, где центрального водоснабжения нет, необходимо обеспечить «местное» — с питанием из колодца, расположенного на территории ФАП. Горячую воду в этих случаях получают из водогрея. Необходим и дистиллятор.

Вентиляция в сельских условиях естественная. В связи с этим недопустимо, чтобы окна перевязочной выходили непосредственно на проезжую часть дороги. Желательно размещать ФАП за палисадником, отделенным от улицы хотя бы 2–3-метровым цветником, а окна кабинета и перевязочной выходили бы в сад или огород. Если есть возможность, устанавливаются приточно-вытяжная вентиляция и кондиционер.

Набор мебели в перевязочной ФАП практически не отличается от рекомендуемого для перевязочных хирургических отделений. В него входят: стол перевязочный простой; стол деревянный, окрашенный масляной краской для развертывания на нем стерильного перевязочного стола; стол меньшего размера или стол металлический со стеклянной панелью для медикаментов; шкаф для инструментов; шкаф для хранения белья и перевязочного материала и барабанов со стерильным перевязочным материалом; табуретки — 2–3 штуки; вешалка-стойка; подставки; ведро с крышкой для собирания использованного перевязочного материала.

Из специального оборудования необходимы стерилизационные коробки малые (2–3 шт.), средние (2–3 шт.), кипятильники электрические разных размеров (3–4 шт.). Обязательно выделяется и маркируется отдельный кипятильник для лиц, перенесших инфекционный гепатит. Также нужно иметь ручные и ножные ванночки. При наличии газовой плиты или плиты на дровяном топливе нужны кипятильники огневые. Обязательны таз для мытья рук, отдельный таз для обработки инструментов, фартуки пластиковые.

Особое внимание уделяется набору инструментов. Помимо отдельных инструментов, необходимых для ежедневной работы, на ФАП нужно иметь следующие наборы в готовом к употреблению виде: для трахеостомии; венесекции; для пункции и катетеризации центральных вен; торакоцентеза и дренирования плевральной полости; средств транспортной иммобилизации; для катетеризации и пункции мочевого пузыря; промывания желудка; реанимации.

Для перевязок и операций необходим следующий минимум инструментов: пинцеты анатомические, хирургические и лапчатые — по 8–10 штук, кровоостанавливающие зажимы — 8–10 штук; скальпели брюшистые — 2–3 штуки; скальпели остроконечные — 2–3 штуки; ножницы остроконечные — 1–2 штуки; ножницы глазные остроконечные — 1 шт.; ножницы тупоконечные, изогнутые по плоскости, — 2 шт.; крючки пластинчатые — 1 пара; иглодержатели общехирургические — 2 шт.; иглы хирургические разные — 10–15 шт.; корнцанги — 2 шт.; пинцеты длинные — 2 шт.; зонд пуговчатый и желобковатый — по 1 шт.; почкообразные тазики, кюветы разные — 4–5 шт.; шприцы для инъекций по 20 мл — 4 шт.; по 10 и 5 мл — по 1 шт.; шприц Жане — 1; катетеры уретральные резиновые разные — 6–8 шт.; катетеры металлические, мужские и женские — по 1 шт.; стаканчики стеклянные разного размера — 5–6 шт.; баллончики резиновые емкостью 50 и 100 мл — по 2–3 шт.

Перевязочный материал — марля, бинты, готовые салфетки в пакетах, вата, лигнин, а также белье (простыни, подкладные, наволочки) — по нормам снабжения.

Обеспечение асептики и антисептики при работе фельдшера на ФАП. Обеспечение асептики при работе фельдшера складывается из следующих моментов: проведения уборок и дезинфекции помещения; предстерилизационной очистки и стерилизации инструментов, перевязочного материала и белья; асептического способа выполнения всех манипуляций. В условиях ФАП, когда на прием к фельдшеру приходят больные с различными заболеваниями, трудно выделить группу лиц, нуждающихся в перевязках, и еще труднее обеспечить очередность последних. Сначала выполняют чистые, затем гнойные перевязки. В этой связи роль асептики особенно велика. Основой ее является уборка перевязочной.

Различают четыре вида уборок: утреннюю, текущую, заключительную и генеральную с дезинфекцией. С утренней уборки начинается рабочий день санитарки. Она состоит в удалении влажной тряпкой пыли, осевшей за ночь на рамах окон, подоконнике, калориферах (печке), мебели и аппаратуре, полу, дверях. Текущая уборка производится во время и после каждой перевязки. Она состоит в удалении с пола всех случайно попавших на него кусочков перевязочного материала, протирания влажной чистой тряпкой перевязочного стола или табурета, перекладывания щипцами использованного перевязочного материала из таза в ведро с крышкой и влажной уборки пола. Перед входом в перевязочную кладут коврик, который несколько раз в день смачивают раствором лизола.

Заключительная уборка выполняется в конце дня, она повторяет утреннюю, а до нее проводится дезинфекция и предстерилизационная обработка использованного инструментария и других предметов. Генеральная уборка — дезинфекция; производится раз в неделю, обычно по субботам. С помощью специальных распылителей производится обработка потолка, стен, печи раствором синтетических моющих средств и перекиси водорода, но можно пользоваться и раствором лизола. Затем шваброй или тряпкой, намотанной на длинную палку с поперечиной, протирают стены, потолок; руками, встав на стремянку, вытирают колпаки осветителей. Завершают дезинфекцию тщательным мытьем всей мебели, протиранием аппаратуры и, наконец, пола.

При выполнении заключительной уборки и дезинфекции пользуются смесью перекиси водорода с синтетическими моющими средствами. Используется 0,5%-й раствор СМС с добавлением в него пергидроля (33%-й раствор перекиси водорода) до создания желаемой концентрации перекиси водорода. При отсутствии этой смеси пользуются простым мыльным раствором, для приготовления которого берут 10 л воды, 50 г натрия карбоната, 50 г зеленого или хозяйственного мыла и 150 мл лизола. Так как хозяйственное мыло медленно растворяется в воде, рекомендуется с вечера настругать 50 г мыла и залить его горячей водой. Комбинированный раствор СМС и перекиси водорода обладает выраженными моющими и антисептическими свойствами, благодаря чему им широко пользуются и для предстерилизационной обработки, дезинфекции и других целей. В кабинете фельдшера, где проводится прием больных, не нуждающихся в перевязке, рекомендуется производить санитарную обработку типа заключительной уборки, а раз в 2 недели и дезинфекцию. Для эффективности заключительной уборки и дезинфекции необходимо заботиться о чистоте моющих растворов, тряпок, швабр.

Соблюдение правил асептики при перевязках и других манипуляциях в перевязочной ФАП имеет особо важное значение. Сложность в ее практическом обеспечении состоит в организации длительного, до 10 дней, хранения стерильного материала. На ФАП нет возможности ежедневно или хотя бы через день получать стерильный перевязочный материал и белье из ЦРБ или участковой больницы. Это возможно осуществлять примерно раз в 7–10 дней. Существование при ЦРБ районного центрального стерилизационного отделения обеспечивает ФАП стерильными материалами, упакованными в специальные, например, пластиковые пакеты; при отсутствии ЦСО в районе, на ФАП необходимо иметь следующее стерилизационное оборудование:
Кипятильники — 4 шт. Два из них предназначены для стерилизации инструментов и шприцев для больных гепатитом. Перевязочный материал и белье стерилизуют отдельно в автоклаве, например, в ближайшей поликлинике, участковой больнице или же в ЦРБ.
Настольный горизонтальный автоклав АТН для стерилизации инструментов, белья и перевязочного материала; нормативный автоклав ГК-10 для стерилизации шприцев и игл к ним. Все необходимые материалы и инструменты стерилизуют на ФАП. Однако, емкость указанных автоклавов мала, и стерилизацию производят ежедневно.
Лучше всего, если на ФАП оборудуют собственную стерилизационную, в которой должно быть два аппарата горизонтальный автоклав АТ-100 для стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов и сухожаровой аппарат для стерилизации шприцев, игл и инструментов.

Для стерилизации инструментов и белья на ФАП необходимо иметь, кроме стерилизаторов, нужное количество стерилизационных коробок — биксов (№2, 3, 5). Их количество зависит от интенсивности работы процедурной и перевязочной. С целью уменьшения числа ежедневных стерилизаций и перевязочного материала рекомендуют просто учитывать примерную потребность в различных видах перевязочного материала: шариках, салфетках малых, средних и больших, ватных кисточках, многослойных повязках. Каждый вид материала укладывают отдельно: шарики завязывают в большую салфетку, салфетки складывают десятками и обвязывают полоской марли, ватные кисточки связывают в пучок. Весь отобранный на день работы материал завертывают в полотенце, так, чтобы образовался пакет, который можно легко развернуть и снова закрыть отогнутой частью полотенца. Пакет перевязывают бинтом. Заготавливают 8–9 таких пакетов, которые укладывают по 3–4 в стерилизационную коробку и стерилизуются в автоклаве в ЦРБ, участковой больнице или на самом ФАП. Таким образом стерилизуют материалы на неделю (8-й и 9-й пакеты — запасные).

В день работы, по окончании утренней уборки перевязочной, фельдшер открывает стерлизационную коробку и вынимает из нее пакет, рассчитанный на этот день. Разрезав бинт, которым был перевязан пакет, кладет последний на стерильную кювету (30 х 40 см или больше) и с помощью стерильных длинных пинцетов или корнцангов развертывает пакет. Пакет заворачивают так, чтобы его верхняя половина была уложена гармошкой, без нарушения стерильности. Раскрытый пакет представляет собой стерильный «стол», на который выложен набор стерильных инструментов рассчитанных на рабочий день. Далее край полотенца захватывают зажимами Микулича, укладывают его верхнюю половину на место, плотно закрыв стерильный стол. Края полотенца захватывают стерильными зажимами Микулича, и по мере надобности стерильный стол можно снова открывать и закрывать. Это обеспечивает стерильность материально-инструментального стола на весь рабочий день. Утром следующего дня фельдшер снимает с кюветы пакет и расстилает на нем новый, взятый из стерилизационной коробки. Приведенная выше методика может быть рекомендована для ФАП, где ежедневно производят от 7 до 10 небольших перевязок. При наличии автоклава на ФАП стерилизацию производят 2 раза в неделю, способствуя большей уверенности в стерильности используемых материалов.

Все инструменты хранят в инструментальном шкафу ФАП очищенными от заводской смазки, готовыми к стерилизации. Очистку от заводской смазки осуществляет заранее санитарный фельдшер, одетый в рабочие перчатки из плотной резины. Протирают инструменты чистой тряпочкой при температуре в помещении не менее 20 °С, до полного удаления вазелина, составляющего основу заводской смазки. Очищенные инструменты замачивают на 10–20 минут в горячем растворе хозяйственного мыла или 1%-м растворе СМС, после чего они повторно протираются чистой тряпочкой, смоченной в керосине или ацетоне, чтобы растворить остатки заводской смазки. Очищенные полностью (до блеска) инструменты кипятят в 2%-м растворе натрия гидрокарбоната или в 1% растворе СМС и вновь протирают чистой тряпочкой. На замках, зубчиках, щеточках какого-либо инструмента при обнаружении остатков смазки, протирание керосином или ацетоном повторяет и снова кипятит этот предмет, добиваясь полного удаления заводской смазки. Обработанные таким образом инструменты и другие предметы в дальнейшем хранят в инструментальном шкафу разложенными по группам, чтобы быстро найти нужный предмет. Все инструменты и предметы, использованные при перевязках и операциях, также подвергают предстерилизационой очистке. Инструменты и другие предметы, задействованные при гнойных перевязках и операциях, предварительно дезинфицируют.

Этапы предстерилизационной очистки. Предстерилизационная очистка слагается из 6 этапов:
Ополаскивание теплой проточной водой в течение 0,5–1 минут в раковине, бачке или ванночке.
Замачивание в моющем растворе 0,5%м СМС и 6%-м перекиси водорода или 5%-м растворе СМС «Биолот», подогретых до +50 ° – +60 °С, экспозиция — 15 минут. Инструменты должны быть полностью погружены в раствор.
Мытье каждого предмета в моющем растворе в течение 0,5–1 минут производят стерильным ершом, щеткой или ватно-марлевым тампоном, обращая особое внимание на замки, зубчики и щечки с нарезками. Моющий раствор меняют при появлении розовой окраски (кровь) или других признаков загрязнения. Чистый моющий раствор используют в течение суток, неоднократно подогревая его, так как при нагревании концентрация раствора не меняется.
Повторное ополаскивание проточной водой, как в первом этапе, в течение 5–10 минут при использовании раствора СМС и перекиси водорода и 3 мин. — раствора СМС «Биолот» и др.
Ополаскивание дистиллированной водой — в течение 0,5–1 минуты.
Сушка горячим воздухом в сушильном шкафу (+80 – +85 °C) аппаратом «Фен» до полного просушивания.

Таким образом, предстерилизационная очистка занимает 25–30 минут, не считая времени на просушку. Инструменты и предметы, использованные при гнойных перевязках или операциях, до предстерилизационной очистки подвергают дезинфекции. Инструменты из коррозионно-неустойчивых металлов дезинфицируют кипячением в 2%-м растворе натрия гидрокарбоната, экспозиция — 15 минут. Инструменты из коррозионно-стойких металлов можно дезинфицировать и химическим (холодным) способом, погружая изделия в раствор, налитый в бачки (ванночки, тазы). Используются: 6%-й раствор перекиси водорода и 0,5%-й СМС, экспозиция — 30 минут; 0,1%-й раствор перекиси водорода и 0,5%-й СМС, экспозиция — 15 минут; 1%-й раствор хлорамина, экспозиция — 30 минут; «тройной раствор» в прописи фельдшера Синицина, экспозиция — 45 минут. Тройной раствор состоит из карболовой кислоты — 3 г, натрия карбоната — 15 г, формалина — 20 г, воды — до 1 л. По прописи фельдшера Синицина добавляют еще 20 г борной кислоты. После дезинфекции любым из описанных выше способов инструменты проходят обычную предстерилизационную очистку, затем готовы к повторному кипячению. Проще всего применять комбинированный раствор и сразу после использования и оставлять в нем инструменты до конца работы, когда приступают к предстерилизационной обработке израсходованного за день инструментария.

Обеззараживание инструментов, стеклянных и керамических изделий. Полное обеззараживание инструментов и других предметов может быть достигнуто в первую очередь стерилизацией паром под давлением. При отсутствии на ФАП небольших автоклавов, основным методом обеззараживания является кипячение. При кипячении используют 2%-й раствор натрия гидрокарбоната в дистиллированной воде, что повышает температуру кипения на 2°, и плотно закрывают крышку кипятильника. Продолжительность кипячения инструментов, посуды и резиновых изделий — 40 минут. Время отсчитывают с момента закипания ключом.

При добавлении какого-либо предмета в кипящий кипятильник, экспозиция отсчитывается от этого момента. По окончании кипячения сетку с инструментами вынимают специальными крючками, устанавливают поперек кипятильника, чтобы стекла вода. Инструменты выкладываются на стерильное полотенце группами одноименных предметов. Такой порядок облегчает поиск нужного инструмента и сокращает время перевязки. Скальпели моют и стерилизуют отдельно, чтобы не повредить лезвие ударами о другие инструменты. После предстерилизационной очистки скальпели обычно стерилизуют холодным способом: в 6%-м растворе перекиси водорода, подогретом до 50 °C — 3 часа, или до 18 °C — 6 часов; в 6% растворе «Дезоксон-1» — 45 минут. Скальпели кипятят всего 15–20 минут, а затем хранят в тройном растворе по Синицину или в 96%-м этиловом спирте. Эти жидкости наливают в стерильные кюветы и накрывают отрезком толстого стекла или плексигласа. Лезвие скальпеля при кипячении и стерилизации холодным способом обертывают тонким слоем ваты.

Обеспечение стерильности шприцев. Оптимальным является использование шприцев одноразового действия. Шприцы многократного применения стерилизуют в автоклаве или сухим жаром. Применяют шприцы «Рекорд» с надписью на цилиндре «200», что означает, что шприцы не распаиваются при температуре не выше 200 °С. Шприц в разобранном виде вместе с иглами завертывают в марлю, если стерилизацию производят в автоклаве, или в бумагу, при воздушной стерилизации. Затем пакет завертывают в крафт-бумагу или пергамент, создавая конверт, в котором шприцы укладывают в стерилизационные коробки и стерилизуют в автоклаве, или укладывают в металлические коробки и стерилизуют в воздушном стерилизаторе. Шприцы в конвертах из крафт-бумаги или пергамента сохраняют стерильность до 7 суток при хранении в стерилизационных коробках или других стерильных контейнерах.

Стерилизация инструментов и других предметов. Инструменты и другие предметы (стеклянные и керамические стаканчики, блюдечки и резиновые катетеры и др. стерилизуются кипячением и выкладываются на стерильное полотенце, в пакет с перевязочным материалом. Длинные пинцеты и корнцанги погружают в антисептический раствор, налитый в высокий цилиндр или банку.

Шовный материал (кетгут, шелк, лавсан и капрон) лучше всего доставлять в стерильных упаковках длительного хранения. Если это невозможно, то нужно добиться разрешения на получение стерильного шовного материала из операционного блока ближайшего хирургического отделения. Стерилизация шовного материала — непростая задача, требующая внимания и точности выполнения. Ввиду небольшой потребности в шовном материале стерилизовать его на ФАП нерационально.

Обработка рук первомуром

Сначала приготавливают исходный концентрированный раствор: в стеклянную колбу емкостью более 1 л вливают в 171 мл 33%-го раствора перекиси водорода, т. е. пергидроля, и 69 мл 100%-й муравьиной кислоты (или 81 мл 85%-ного раствора муравьиной кислоты), затем добавляют дистиллированной воды до 1 л, колбу с получившимся раствором периодически встряхивают и помещают на 1–11,2 часов в холодильник, после чего исходный раствор готов. Раствор может храниться в холодильнике в течение 4–5 суток. Для обработки рук используют 2,5%-й раствор первомура, т. е. исходный раствор разводят в 10 раз. Например, для приготовления 5 л рабочего первомура берут 120 мл исходного раствора и добавляют дистиллированной или водопроводной воды до 5 л.

Как исходный, так и рабочий раствор могут вызвать тяжелые ожоги при попадании в глаза. При этом необходимо срочно промыть глаза большим количеством воды и обратиться к окулисту. Методика обработки рук первомуром: чистые руки моют проточной водой с мылом в течение 1-й минуты, ополаскивают их от мыла, высушивают полотенцем, салфеткой и погружают в рабочий раствор до локтевых сгибов на 1 минуту.

Методика обработки рук гибитаном (раствор хлоргексидина глюконата). 20%-й раствор хлоргексидина биглюконата выпускают в стеклянных бутылках емкостью по 500 мл. Руки обрабатывают 0,5%-м спиртовым раствором препарата, для чего 20%-й раствор хлоргексидина разводят в 70% спирта в соотношении 1:40, т. е. добавляют 12,5 мл 20%-й хлоргексидена на 500 мл 70%-го спирта. Руки моют проточной водой с мылом, вытирают насухо стерильным полотенцем и в течение 3 минут протирают стерильными салфетками, обильно смоченными 0,5%-м раствором хлоргексидина. Обрабатывают не только кисти рук, но и предплечья до локтевого сгиба.

Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильным — это правило является основным при выполнении перевязок. Обычное мытье рук под краном с мылом и протирание спиртом не вызывает стерилизации, все перевязки следует выполнять апподактильно, т. е. не касаясь руками раны и перевязочных материалов. Снятие нижних слоев повязки, туалет окружности раны, все лечебные манипуляции и наложение новой повязки выполняют пинцетами, меняя их по мере надобности. Чтобы при каждой перевязке максимально сохранять стерильность материально-инструментального стола, т. е. содержимого пакета, размещенного в большом кювете, необходимо, выполняя перевязки, действовать по академическому способу, разработанному в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова. Метод заключается в том, что фельдшер с помощью длинного пинцета или корнцанга накладывает из пакета на почкообразный тазик, кювету, или тарелку все необходимое для данной перевязки: два пинцета, шарики, смоченные спиртом или бензином, ватные кисточки, салфетки. Закрывая пакет, фельдшер приступает к работе с больным. Для пополнения материалов, снова открывается пакет с помощью зажимов Микулича и длинными пинцетами берет все необходимое. Эта процедура предохраняет содержимое пакета, т. е. стерильного материально-инструментального стола, от загрязнения пинцетом и другими инструментами, касавшимися раны.

Смачивают салфетки, шарики в различных растворах с использованием небольших стаканчиков или баночек. Салфетки нельзя прикладывать к горлышку бутылки с раствором: такой способ является грубым нарушением асептики, и при этом салфетка, покрытая слоем нужной мази на нужном пространстве неравномерно пропитывается. Недопустимо расстилать салфетку на руке и намазывать на нее мазь, это грубейшее нарушение асептики.

Хотя на ФАП производят сравнительно мало перевязок, и гнойные раны невелики по протяженности, их перевязывают с соблюдением правил асептики, как в любом хирургическом отделении. В хирургической практике сельского фельдшера лечение ран занимает важное, если не ведущее место. При небольших ранах лечение больного происходит на ФАП. Лечение же наиболее тяжелых ран или же ран, требующих серьезной хирургической обработки, проходит определенные этапы: ФАП — больница — ФАП. Фельдшер начинает и заканчивает лечение раненых, выполняя при этом достаточно сложные и ответственные элементы лечебного процесса. Четкое взаимодействие, преемственность постстационарного этапа лечения, высокое профессиональное мастерство и знания фельдшера обеспечивают улучшение результатов при одновременном сокращении дней пребывания больного в стационаре и на больничном листе.

Классификация ран. Рана — повреждение с нарушением целости кожи или слизистых оболочек во всю их толщину, с доступом для загрязнения более глубоких тканей микроорганизмами, содержащимися в воздухе или на предметах, соприкасающихся с поверхностью раны. Причиной ран служат главным образом механические травмы, но они могут возникать и при воздействии термических, электрических и химических факторов. Возможны и комбинированные поражения.

В зависимости от обстоятельств их возникновения раны делят на хирургические, т. е. нанесенные специально при операциях, и случайные, полученные в результате травмы. Хирургические раны, в свою очередь, подразделяют на чистые разрезы при чистых (асептических) операциях и гнойные, возникшие после операции по поводу гнойников различного характера. Случайные раны разделяют по анатомическому признаку в зависимости от степени повреждения тканей на колотые, резаные, рваные, рубленые, ушибленные, размозженные, лоскутные, скальпированные и отрывы сегментов конечностей. Колотые и резаные раны имеют схожий характер — они наносятся острым предметом (гвоздем, шилом, ножом, стеклом). Края раны ровные. Отличие колотых ран от резаных заключается в их глубине. При последних ширина раны значительно больше глубины.

Рваные раны чаще возникают при падении, пострадавший цепляется кожей за какой-либо предмет, раны этого вида имеют неправильную форму. Рубленые и ушибленные раны имеют много общего по механизму повреждения. Если первые возникают при ударе, например, топором, то ушибленные раны — вследствие удара тупым предметом или о тупой предмет. В обоих случаях, помимо раны, имеется ушиб окружающих тканей той или иной протяженности.

Размозженные раны возникают при значительной силе удара, превышающей механическую прочность не только кожи, но и подлежащих тканей. Наблюдается обширное омертвление ушибленных тканей, вследствие чего велика вероятность развития тяжелой раневой инфекции. Лоскутные и скальпированные раны отличаются значительной отслойкой кожи от подлежащих тканей, в большинстве случаев требуют специальных хирургических приемов для успешного заживления.

Благодаря успехам современной микрохирургии осуществляют успешное приживление отсеченных пальцев и сегментов конечности, пострадавший получает возможность пользоваться своей конечностью и не становится инвалидом. Большое значение имеет деление ран на одиночные и множественные; сквозные, касательные и слепые; с инородными телами и без них; проникающие и не проникающие в полости тела. Важно учитывать локализацию раны (голова, грудь, живот, ягодицы, конечности и пр.), вид поврежденных тканей и органов (мягкие ткани, кости, суставы, сосуды, нервы и внутренние органы).

Необходимо учитывать наиболее частые осложнения, возникающие при ранениях: кровотечение с подразделением на степень кровопотери; наличие или отсутствие шока. Эти крайне опасные для жизни состояния нередко выходят на первый план и определяют тактику лечения пострадавшего. Объективные признаки раны — зияние краев, боль и кровотечение — могут быть выражены в разной степени. Так, если рана совпадает с направлением эластических волокон, зияние может быть незначительным; при пересечении последних зияние будет значительно большим. Степень кровотечения зависит от вида повреждения сосудов, от размеров раны, характера ее стенок — резаные раны кровоточат сильнее ушибленных и размозженных.

Принципиальное значение для лечения ран имеет первичная загрязненность ран микробами, попавших в нее вместе с ранящим предметом. Раны после асептических операций содержат небольшое количество микроорганизмов. Микроорганизмы не имеют условий для размножения и быстро погибают, благодаря чему раны заживают без нагноения. При случайных ранах, особенно ушибленных и рубленых, где имеются «карманы», нежизнеспособные ткани, бактерии получают особо благоприятные условия для развития, и развивается гнойная инфекция. Особенно опасны анаэробные раны, загрязненные микроорганизмами, живущими в земле, удобренной навозом, садовой землей. В такой земле живут анаэробные микроорганизмы, которые, бурно размножаясь, иногда с выделением газа или обширным отеком прилежащих тканей, быстро приводят к гибели пострадавшего.

Фазы раневого процесса. Процесс заживления ран проходит три основные фазы. Первую, которую называют фазой гидратации (экссудации, отторжения мертвых тканей), разделяют на два периода: период сосудистых реакций и период очищения раны от некротических тканей. В сосудистый период фазы воспаления расширяются сосуды в тканях, прилегающих к стенкам и дну раны; начинается и постепенно усиливается экссудация плазмы и выход лейкоцитов из кровеносных сосудов. Экссудат и клеточные элементы, выделяющие протеолитические ферменты, разжижают участки омертвевших тканей. Сосудистый период сменяется периодом очищения, разжижением некротических тканей, с отторжением вместе с мелкими инородными телами, удалением их из раны током экссудата, приобретающего характер гноя.

Вторая фаза — фаза дегидратации и регенерации, образования и созревания грануляционной ткани. Характерен рост капилляров, окруженных грануляционной молодой соединительной тканью, которая постепенно заполняет полость раны. Третья фаза раневого процесса носит название фазы организации рубца и эпителизации. В этот период грануляционная ткань созревает и постепенно превращается в рубцовую. При созревании соединительной ткани волокна сокращаются и стягиваются, сближая нарастание с краев эпителия, который постепенно покрывает гранулирующую ткань.

Перечисленные фазы раневого процесса наблюдают при всех ранах, но они бывают выражены в разной степени, в зависимости от вида заживления: первичным натяжением, вторичным натяжением или под струпом. Заживление первичным натяжением происходит только при резаных ранах (зашитых после чистых операций) или нанесенных острым режущим орудием. В этих случаях узкую рану заполняют излившаяся кровь и лимфа, склеивающие ее края, и новые капилляры быстро преодолевают расстояние от одной стенки раны до другой, смыкаются, а молодая соединительная ткань созревает в течение 7–10 дней; образуется тонкий рубец, на который к этому времени нарастает узкая полоска (1–2 мм) эпителия. Вначале рубец имеет бледно-розовую окраску, а прилежащая кожа несколько отечна. Постепенно рубец бледнеет и становится почти незаметным на фоне неизмененной кожи.

По иному заживают незашитые, зияющие раны с неровными краями, стенками и наличием нежизнеспособных или омертвевающих тканей; раны, загрязненные значительным числом патогенных микроорганизмов; раны, нагноившиеся после наложения швов, или раны с дефектом кожи. Все эти раны заживают вторичным натяжением, при этом отчетливо прослеживаются все три фазы раневого процесса. Необходимо учитывать, что между фазами нет резкой границы; более того, в обширных ранах с рваными ушибленными краями все три фазы могут наблюдаться одновременно, в то время как на одном участке рана уже очистилась и заполняется грануляциями, на другом — еще только разрастается молодая грануляционная ткань на дне раны, а на третьем — еще продолжается затянувшийся период очищения, т. е. первая воспалительная фаза, и отчетливо видны участки некротизированных тканей, отграниченные от прилежащих тканей ростом грануляционной ткани. В третьей фазе раневого процесса, фазе организации рубца и эпителизации, происходит окончательное созревание соединительной ткани, выполнившей раневую полость, при одновременном нарастании на нее эпителия. Скорость роста эпителия невелика; она составляет всего 1–1,5 мм от края раны за 7–10 дней, поэтому широкие раны заживают очень медленно — неделями или месяцами.

Особым видом заживления ран является заживление под струпом, т. е. под коркой из свернувшейся лимфы и крови, плотно приклеенной к раневой поверхности. Наблюдают при ссадинах, потертостях с образованием пузырей, поверхностных ранах кожи, когда лезвие бритвы или острого ножа срезает только поверхностный слой кожи, при ожогах II степени. Для образования струпа необходим постоянный приток свежего воздуха, который подсушивает выпотевающую на поверхность раны лимфу, благодаря чему она, свертываясь, покрывает раневую поверхность пленкой. Таким образом, струп представляет собой естественную повязку, под которой происходит эпителизация поверхностной раны.

Фельдшер лечит разнообразные раны на разных фазах течения раневого процесса. В его ведении находятся небольшие раны мягких тканей, не требующие первичной хирургической обработки, к нему возвращаются больные после первичной хирургической обработки, выполненной в больнице, и больше не нуждающиеся в стационарном лечении. При соответствующем взаимодействии между больницей и ФАП (хирургом и фельдшером) по месту жительства наблюдение за больными после некоторых плановых операций с еще неснятыми швами, а также наблюдение за больными и снятие швов поручаются фельдшеру. В ведение фельдшера поступают больные после различных операций по поводу гнойных процессов, выполненных в стационаре, и завершающие лечение амбулаторно на ФАП. В соответствии с тенденциями современной хирургии сроки госпитализации прогрессивно уменьшаются, возрастает число хирургических больных, долечивающихся амбулаторно, в том числе под наблюдением квалифицированного фельдшера.

Первая помощь при случайных ранах. Первоочередная задача при лечении ран любой локализации — предупреждение вторичного инфицирования и остановка кровотечения. Предупреждение вторичного бактериального загрязнения достигается наложением асептической повязки с предварительной обработкой краев раны. Чаще всего пострадавший сам накладывает повязку, или первую помощь ему оказывают родственники, коллеги по работе.

Фельдшер, наряду с оказанием первой доврачебной помощи, должен решить вопрос о том, где будет лечиться пострадавший: останется дома, будет лечиться на ФАП, или же его надо эвакуировать к хирургу в участковую больницу или ЦРБ. Для этого в большинстве случаев нужно осмотреть рану. При признаках проникающего ранения живота, груди, обширном ранении кисти, стопы или же признаках шока, а иногда просто тяжелом состоянии пострадавшего (независимо от причины), достаточно общего осмотра и рассказа лица, оказавшего первую помощь, чтобы принять решение об эвакуации больного в ЦРБ.

Любая перевязка слагается из пяти мероприятий:
снятие ранее наложенной повязки;
туалет окружности раны;
лечебные манипуляции в ране;
укрытие раны новой повязкой;
фиксация перевязочного материала тем или иным способом.

Снятие ранее наложенной повязки. Снятие ранее наложенной повязки принадлежит к числу простых манипуляций, но выполнять ее нужно осторожно. В ряде случаев, особенно при ранениях конечностей, нанесенных механизмами или косой, серпом, нужно проверить наличие жгута, так как возможно внезапное обильное кровотечение, требующее наложения жгута. Промокшую повязку разрезают, пользуясь специальными ножницами, бранши которых согнуты под углом, а нижняя бранша заканчивается пуговкой, предохраняющей кожу от повреждения. Сняв бинт, пинцетами удаляют более глубокие слои повязки, причем, если марля прилипла к ране, ее поливают 3%-м раствором перекиси водорода, раствором фурацилина в разведении 1:5000, изотоническим раствором натрия хлорида.

Туалет окружности раны. Туалет окружности раны имеет важное значение как метод, уменьшающий вероятность вторичного инфицирования раны. Кожу протирают марлевыми шариками, смоченными 0,5%-м раствором нашатырного спирта, а затем бензином, после чего вытирают насухо, протирают спиртом и смазывают 5%-м раствором йодоната или 1%-м раствором бриллиантового зеленого. Применение последнего предпочтительнее в области раздражения, где имеются краснота, мокнутие, например, в паховых областях у полных людей, в складках под молочными железами, при тонкокишечных свищах и других ситуациях. Иногда вместо спирта и бензина для туалета используют эфир. Необходимо помнить, что эфир, попадая на мошонку или в промежность, на мацерированные или «раздраженные» участки кожи, вызывает резкое жжение, поэтому рекомендуется прокладывать между мошонкой и бедром в паховых складках марлевую салфетку, предохраняющую от затекания эфира. Большие трудности возникают при загрязнении кожи землей, смешанной со смазочными материалами. В большинстве случаев следует применять высококачественный бензин, а затем туалетное мыло или крем для бритья.

Лечебные манипуляции. Лечебные манипуляции зависят от особенностей заболевания.

Укрытие раны новой повязкой. Особенности новой повязки, накладываемой на рану, зависят от фазы ранения и особенностей заболевания.

Фиксация перевязочного материала. Фиксацию перевязочного материала выполняют по известным правилам десмургии.

Лечение поверхностных резаных ран. Резаные раны кожи и подкожной клетчатки, нанесенные бритвой или острым ножом, зашивают, если больные обратились в первые 6 часов после ранения, причем, внешний вид раны и окружающих тканей не дает оснований заподозрить нагноение или загрязнение анаэробной микрофлорой (садовая или унавоженная земля, локализация ран на ягодице, промежности, верхней трети бедер, подошве). Если при ревизии раны выявлено повреждение сухожилия или нерва, ни в коем случае не нужно пытаться наложить на поврежденные сухожилия или нервы первичные швы. Эту большую и ответственную операцию выполняет только врач. Больного срочно госпитализируют в хирургическое отделение. Рану промывают 3%-м раствором перекиси водорода, производят остановку кровотечения, рану обкалывают 0,25–0,5%-м раствором новокаина с антибиотиками (ампициллин 0,5 г, или метициллин — 1 г, или гентамицин — 0,08 г). На кожу накладывают провизорные (временные швы и асептическую повязку); обязательны иммобилизация поврежденной конечности и срочная госпитализация в хирургический стационар.

В экстремальных обстоятельствах, когда нет возможности обеспечить своевременную доставку пострадавшего к врачу, фельдшер вынужден выйти за пределы своих прямых обязанностей и произвести первичную хирургическую обработку более глубоких и обширных ран. В таких случаях выполняют тщательную местную анестезию 0,5%-v раствором новокаина с добавлением антибиотиков. Полное иссечение всей обширной раны обычно невозможно, надо ограничиться рассечением карманов, иссечением явно нежизнеспособных обрывков фасции, мышц, подкожной клетчатки. Определению нежизнеспособных участков помогает обильное промывание раны слабыми растворами антисептиков и проба пинцетом: жизнеспособные мышечные волокна при прикосновении сокращаются.
После такой обработки раны не зашивают; в глубокие места вводят дренажи, которые иногда удобнее вывести через дополнительные разрезы для обеспечения оттока раневого отделяемого. Рекомендуют наложение первичноотсроченных швов. На рану накладывают редкие швы (нитки 6–8), которые проводят отступая на 1,5–2 см (и более) от края раны, и проходят нитью как можно глубже, по возможности под дном раны. Проведенные прочные швы не завязывают, рану, оставленную открытой, рыхло тампонируют асептической марлей или марлей, смоченной 10%-м раствором натрия хлорида, эктерицидом, диоксидином, поверх накладывают обычную повязку. Швы завязывают, если в течение 24–72 часов при перевязках и наблюдении за пострадавшим отсутствуют признаки нагноения раны. Методика позволяет добиться значительного уменьшения размеров раны и скорейшего заживления, а при нагноении и необходимом раскрытии раны, швы можно легко удалить.

Лечение колотых ран подошвы и пятки. Требует внимания хирургическая обработка колотых ран подошвы и пятки. Такие раны бывают, когда босой человек наступает на лежащую в траве или в строительном мусоре доску с торчащим вверх гвоздем. Гвоздь может проникнуть довольно глубоко, оставив в ране грязь и ржавчину. Узкий раневой канал и толстая, частично ороговевшая кожа подошвы, особенно пятки, не дает возможности выделения наружу раневого отделяемого. В таких случаях нередко возникает развитие флегмоны стопы анаэробной инфекции или столбняка. Обработка колотых ран подошвы стопы состоит, прежде всего, в тщательном туалете подошвы. Начинают с мытья стопы, затем подошва протирается бензином, просушивается и обрабатывается спиртом. Затем скальпелем осторожно послойно удаляется омолозелая кожа для удаления всей грязи, внесенной гвоздем в ткани. При значительной глубине и загрязнении раневого канала приходится прибегать к его рассечению.

Производят местную анестезию 0,5%-м раствором новокаина, после чего остроконечным скальпелем рассекают узкий раневой канал с иссечением загрязненных тканей, не более чем на 1–2 мм в стороны. Манипуляция завершается по достижении дна раневого канала — там, где обычно больше всего грязи. При глубокой ране (4–5 см) иссекают края кожи (по 2 мм отступая от края), чтобы рана зияла. Стенки и дно пропитывают новокаином с антибиотиками и накладывают асептическую влажновысыхающую повязку с 10%-м раствором натрия хлорида, эктерицидом или другими антисептиками.

Лечение лигатурных свищей. Лигатурные свищи закрывают только после удаления или самопроизвольного отторжения лигатуры. Для ускорения отхождения лигатуры используют УФО послеоперационного рубца и попытки несколько расширить отверстие свища, для чего в него вводят марлевую турунду. Производят вливания в свищ небольших количеств йодоната (2–3 мл) или 1%-го бриллиантового зеленого. При этом иногда выясняется, что все свищи соединяются между собой. Эти приемы мало эффективны. По большей части необходимы поиск и удаление лигатур во время перевязки. Эту серьезную процедуру желательно выполнять врачу, участвовавшему в операции. Если нет сомнений, что гнойный свищ на послеоперационном рубце поддерживается лигатурой и не имеет связи с кишечником, поиск лигатуры может выполнить опытный фельдшер.