Лечиться придется, как и прежде – за плату

Система лекарственного страхования в России если и появится при нынешней власти, то не раньше 2015 года

Более 90% населения России – если, не дай Бог, заболеют – будут и впредь оплачивать из своего кармана полную стоимость лекарств. Такой вывод напрашивается из последних заявлений министра здравоохранения и социального развития Татьяны Голиковой.

Система государственных закупок лекарственных препаратов в России несовершенна, признала она и даже обещала ввести систему лекарственного страхования: ей будет определен ограниченный перечень лекарств, приобрести которые в аптеках мы сможем бесплатно. Но перейти к лекарственному страхованию, по словам Голиковой, Россия сможет почему-то лишь к 2015 году. «Я считаю, что до 2015 года мы должны будем ввести и принять эту систему», – заявила она 1 февраля, а затем повторила свои слова в недавнем интервью газете «Ведомости».

Итак, подавляющее большинство населения России, за исключением 13 млн льготников (составляющих около 10% населения), на которых распространяется программа дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), будут по-прежнему лечить себя лекарствами исключительно за собственный счет.

Хотя это, конечно же, почти что бред. Ведь по Конституции все мы вроде бы имеем право на бесплатную медицинскую помощь. А какое может быть лечение без лекарств? Это – такая же составляющая лечебного процесса, как те же диагностика, операционное вмешательство или дальнейшая реабилитация. Почему же работу врача мы оплачивать не обязаны (по Конституции опять-таки, а не по фактическому положению дел, которое в нынешних условиях сплошь и рядом противоречит Основному закону!), а вот когда приходим в аптеку – извольте раскошелиться? Даже за приобретение самых неотложных, самых простых лекарств. И это – конституционное право на бесплатную медпомощь?

Да, после мировой «фармацевтической революции», начавшейся еще в 1970-х, на прилавках аптек появилось огромное множество лекарств. И многие из них являются фактически полными аналогами друг друга, отличаясь между собой разве лишь ценой, причем порой – в разы. Разумеется, требовать от государства компенсации за самый дорогой аналог какого-либо препарата было бы несправедливо, но если уж государство обязалось по Конституции лечить нас бесплатно, то и предоставить больным самые насущные, жизненно необходимые им лекарства оно тоже обязано бесплатно. Этих препаратов наберется не так уж и много: надо составить их перечень и обязать аптеки отпускать их бесплатно либо потом компенсировать нам расходы на их приобретение. Остальные лекарства пусть считаются хоть предметами роскоши, пускай их продолжат продавать за полную цену. Но некий аптечный минимум для страны, взявшей обязательство лечить своих граждан бесплатно, просто необходим, особенно для малоимущих слоев населения, коих в нашей стране, к сожалению, большинство.

Дополнительных средств может и не понадобиться

Заявления Голиковой тем временем спровоцировали оживленную дискуссию в профессиональном сообществе. «Независимая газета», в частности, опубликовала сегодня статью заместителя председателя Формулярного комитета Российской академии медицинских наук (РАМН), профессора Павла Воробьева.

На протяжении последних пяти лет, пишет автор, то Владимир Путин, то Дмитрий Медведев, то Татьяна Голикова обещают вот-вот развернуть лекарственное страхование в стране. Теперь, по словам министра Голиковой, надо ждать до 2014-2015 гг. Между тем сам термин «лекарственное страхование» демонстрирует полное непонимание ситуации с лекарственным обеспечением.

Формулярный комитет РАМН, напоминает профессор Воробьев, уже пять лет говорит о необходимости введения всеобщего лекарственного обеспечения. Все граждане страны должны иметь возможность получить за счет обязательного медицинского страхования (ОМС) основные лекарства. Таких «основных» для старта программы должно быть не более 150 непатентованных наименований (около 500-600 торговых наименований и лекарственных форм). В этот список должны быть отобраны лекарства для амбулаторного применения, имеющие абсолютные доказательства эффективности. И эффект этот должен быть значим: спасать жизнь, существенно ее продлевать. Препараты, направленные на удовольствие или просто на повышение качества жизни, сюда входить не должны. Список должен быть составлен публично, прозрачно, транспарентно. Основной список может быть увеличен списком препаратов-кандидатов, списком лекарств, назначаемых в рамках программ разделения риска.

Добиться такой минимизации очень просто, поясняет эксперт. Сегодня в «Перечне жизненно необходимых лекарств», который утвержден правительством, почти 600 препаратов. Из них 40-50 – пустышки, более 100 – применяемые исключительно в стационаре, огромное число препаратов с аналогичным действием (например, несколько ингибиторов АПФ, назначаемых при гипертонии), эффект которых практически идентичен, цена же различается в десятки раз. Из таких средств надо оставить в списке одно. В итоге быстро сокращающийся список включает около 150 препаратов. Оплату их государство берет на себя.

Хотите другие – покупайте, государство компенсирует часть ваших затрат по референтным ценам. Государство, торгуясь с производителем, устанавливает на каждый препарат цену, по которой оно гарантирует ему оплату. Для этого создается комитет по ценам, работающий, опять же, публично и открыто. Цена согласовывается с производителем, а не диктуется ему, как в последние два года.

Еще один вопрос – оплата услуг аптек и дистрибьюторов. Есть два пути: либо эти услуги оплачивает государство по тарифам, либо (по тарифам же) оплачивает покупатель. Эта плата не может исчисляться как процент от стоимости лекарства – только фиксированная ставка. Например, 20 руб. за рецепт.

Следующий пункт – назначение лекарств. Основные лекарства назначаются только по стандартам или по регламентированным показаниям. Вне этих показаний лекарство покупается. Пример: аспирин для профилактики коронарного тромбоза бесплатен, для лечения ОРЗ – за свои. Взаимодействие «врач – пациент – провизор» регулируется рецептами. Если пациент хочет чего-то другого – все продается, как и сейчас.

Где взять деньги на введение новой системы? Во-первых, считает эксперт, надо вернуть в систему те деньги, которые сегодня раздаются в программе ДЛО/ОНЛС (дополнительного лекарственного обеспечения/обеспечения необходимыми лекарственными средствами), в закупки лекарств. Там суммы не маленькие, учитывая, что около 60% граждан забирают деньгами свое здоровье, а потом требуют лекарств, на которые они имеют право как инвалиды (бред – двойная оплата!).

Другой источник экономии: если дать нуждающимся лекарства в необходимом им количестве, сразу станет меньше вызовов скорой и госпитализаций. Так что не надо новых денег – нужны новые мозги.

И еще. Следует отменить позорный 94-й федеральный закон, определяющий закупки для государственных нужд. Лекарства – нужды больного человека, государство – лишь исполнитель для удовлетворения социальной потребности, проводник медицинской помощи. Надо оплачивать только проверенные лекарства с доказанным эффектом, а не дешевые дженерики (дженерик – непатентованный лекарственный препарат, являющийся воспроизведением оригинального препарата, на действующее вещество которого истек срок патентной защиты), даже если они притворяются отечественными. Все сырье делают в Китае, а в Россию идут опивки, смывы с чанов, те отбросы, которые не берут уважающие себя западные компании. Поэтому многие наши препараты, увы, не работают. И это никого не беспокоит: стратегия «Фармы-2020» предусматривает выпуск не эффективных лекарств, а отечественных. Задача оценки эффективности ни в одном государственном акте не стоит, подчеркивает профессор Воробьев.

Россия – исключение

Проблема обеспечения населения лекарственными средствами начала подниматься в России на государственном уровне еще в 1990-х гг., отмечается в обзоре Независимого центра стратегических исследований рынка страхования FinAssist «Лекарственное страхование: возможности и проблемы». Однако до сих пор в стране не существует отлаженных механизмов лекарственного страхования для большей части населения.

В мире же существует много различных моделей лекарственного страхования, основные различия между ними – в том, кто платит и за кого платит. Так, во Франции, Германии, Нидерландах, Норвегии, Великобритании, Австралии, Новой Зеландии за лекарства платит государство. В Швейцарии, Швеции, Италии, Испании, Канаде – регионы. В Чехии, Словакии и Венгрии – страховые фонды. В Соединенных Штатах распространена смешанная система софинансирования.

Правда, правом на получение бесплатных лекарственных средств пользуются не все граждане. Во Франции, например, это право распространяется на социальных льготников, в Германии – на застрахованных на случай болезни, а в Испании – на лиц старше 65 лет.

В России в настоящее время распространена лишь весьма ограниченная программа дополнительного лекарственного обеспечения льготных категорий граждан. Но по сути своей это и есть лекарственное страхование для небольшой категории льготников. Также на рынке присутствуют предложения некоторых страховых компаний, которые предлагают страхование лекарственного обеспечения в качестве опции договора добровольного медицинского страхования. Однако эти программы пока не получили широкого распространения.

В 2008 году, как уже отмечалось, о лекарственном страховании заговорил Владимир Путин, но обмолвился он об этом еще до наступления мирового кризиса. Ну а последовавший затем финансово-экономический провал фактически похоронил эту идею.

Правда, в своей недавней статье в «Комсомольской правде» Владимир Путин вновь вроде бы вернулся к этой идее: «Нужна продуманная дорожная карта развития лекарственного обеспечения, иначе мы просто потратимся на подарок зарубежной фарминдустрии. Мы уже приняли программу развития отечественной фармацевтической промышленности, производства медицинской техники, направив на эти цели большие средства – больше 120 млрд руб». Но согласитесь, что в его словах прозвучало гораздо больше заботы о фармацевтической промышленности (которую правительство решило возродить после полного развала, который отрасль пережила в 1990-х), нежели чем о самих гражданах страны.

Да и его подчиненная г-жа Голикова тоже печется в первую очередь о том, как бы система лекарственного страхования не навредила бюджету страны. «Важно найти приемлемую формулу, не обанкротить бюджет и сделать так, чтобы это не было ударом для населения», – заявила она в интервью газете «Ведомости». Ну а бюджет у нас чем дальше, тем все более становится дефицитным – в т. ч. из-за массы предвыборных обещаний, которые раздал Владимир Путин. Так что не видать нам (по крайней мере до 2014-2015 гг.) бесплатных лекарств. Если, конечно, власть не сменится.