ДЮРОГЕЗИК

Дюрогезик 75 мкг/ч.

ДЮРОГЕЗИК (DUROGESIC). Фирма-производитель: Janssen Pharmaceutica. Международное название: Fentanyl. Коды АТХ: N02AB03.

Фармакологическое действие. Опиоидный анальгетик; взаимодействует преимущественно с мю-опиоидными рецепторами. Оказывает анальгезирующее и седативное действие. Минимальная эффективная концентрация фентанила, обеспечивающая анальгезирующее действие, составляет 0.3-1.5 нг/мл у пациентов, не получавших ранее опиоидные анальгетики. Быстрота развития толерантности имеет значительные индивидуальные различия.

Фармакокинетика. Всасывание и распределение. Особая лекарственная форма Дюрогезика обеспечивает постоянное высвобождение фентанила в течение 72 ч после аппликации, при этом фентанил высвобождается с относительно постоянной скоростью, которая определяется сополимерной мембраной и диффузией фентанила через кожу. После аппликации Дюрогезика концентрация фентанила в сыворотке постепенно увеличивается в течение первых 12-24 ч и остается относительно постоянной в течение оставшегося периода времени, при том, что общее время воздействия составляет 72 ч. Концентрация фентанила в сыворотке пропорциональна площади контактной поверхности ТТС. После повторных аппликаций достигается C_ss в сыворотке крови, которая поддерживается с помощью последующих аппликаций ТТС того же размера. После удаления ТТС концентрация фентанила в сыворотке крови постепенно снижается, (на 50% в течение 17 ч /13-22 ч/). Продолжающаяся абсорбция фентанила из кожи объясняет более медленное удаление активного вещества из сыворотки крови, чем после в/в введения. Средние значения содержания несвязанных фракций фентанила в плазме составляют 13-21%.
Метаболизм и выведение. Фентанил биотрансформируется преимущественно в печени. Около 75% фентанила выводится с мочой, в основном в виде метаболитов (менее 10% - в неизмененном виде). Около 9% фентанила выводится с калом, преимущественно в виде метаболитов.
Фармакокинетика в особых клинических случаях. У пациентов пожилого возраста, истощенных и ослабленных больных отмечается снижение клиренса фентанила, что приводит к удлинению T_1/2. В ходе исследований Дюрогезика фармакокинетика фентанила у пожилых пациентов незначительно отличалась от таковой у молодых пациентов, хотя концентрации активного вещества в сыворотке были несколько выше. У пациентов с нарушениями функции печени возможно снижение метаболизма фентанила и замедление его выведения. У пациентов с циррозом печени при однократном применении Дюрогезика не отмечалось изменений фармакокинетики, хотя концентрации фентанила в сыворотке крови имели тенденцию к повышению. Данные, полученные при в/в введении фентанила у пациентов с почечной недостаточностью, позволяют предположить, что V_d фентанила может изменяться при гемодиализе, и это может оказать влияние на его концентрации в сыворотке крови. Фармакокинетическая модель позволяет предположить, что концентрации фентанила в сыворотке крови могут повышаться примерно на 1/3, если температура кожи повышается до 40°C.

Показания. Хронические боли, вызванные онкологическими заболеваниями; некупируемые боли, требующие обезболивания опиоидными анальгетиками.

Режим дозирования. Устанавливают индивидуально в зависимости от состояния пациента. Следует регулярно оценивать дозу в зависимости от эффекта после аппликации ТТС. При первом использовании размер системы подбирают индивидуально, исходя из предшествующего использования опиоидных анальгетиков, степени толерантности и состояния пациента.
У пациентов, ранее не получавших опиоидные анальгетики, в качестве начальной дозы применяют наименьшую дозу Дюрогезика - 25 мкг/ч.
У пациентов с толерантностью к опиоидам при переходе с перорального и парентерального применения опиоидных анальгетиков на Дюрогезик необходимо рассчитать предшествующую суточную потребность в анальгетиках, после чего перевести это количество в эквивалентную дозу морфина для приема внутрь при помощи таблицы 1. Все дозы для в/м введения и для приема внутрь в данной таблице считаются эквивалентными по анальгезирующему действию от в/м введения 10 мг морфина.
Максимальное анальгезирующее действие Дюрогезика оценивается не ранее чем через 24 ч после аппликации системы как у пациентов, ранее не получавших опиоидных анальгетков, так и у пациентов с толерантностью к ним. Необходимость в соблюдении этого промежутка времени обусловлена постепенным повышением концентрации фентанила в сыворотке после аппликации ТТС. Таким образом, для успешного перехода с какого-либо опиоидного анальгетика на Дюрогезик предыдущую терапию анальгетиками следует отменять постепенно, после аппликации начальной дозы Дюрогезика. ТТС наклеивают на 72 ч.
Дозу препарата подбирают индивидуально в зависимости от достигнутого эффекта, увеличивая ее при необходимости каждые 3 дня, обычно на 25 мкг/ч. При этом необходимо учитывать состояние пациента и потребность в дополнительном обезболивании (доза морфина для приема внутрь 90 мг/сут соответствует дозе Дюрогезика 25 мкг/ч). Для достижения дозы более 100 мкг/ч возможно одновременное использование нескольких ТТС. На фоне применения Дюрогезика периодически может возникать необходимость во введении анальгетиков короткого действия для купирования прорывающихся болей. При применении Дюрогезика в дозе, превышающей 300 мкг/ч, возможно дополнительное назначение опиоидных анальгетиков в виде других лекарственных форм. При необходимости отмены Дюрогезика замену данного препарата другими опиоидами необходимо проводить постепенно, начиная с низких доз, что обусловлено особенностями фармакокинетики.
Отменять терапию опиоидными анальгетиками следует постепенно, чтобы предотвратить развитие синдрома отмены. Дюрогезик следует наносить на плоскую поверхность нераздраженной и необлученной кожи туловища и плеча. Для аппликации рекомендуется выбирать место с минимальным волосяным покровом. Перед аппликацией волосы на месте аппликации следует состричь (не сбривать!). Если перед применением ТТС место аппликации необходимо вымыть, то это следует сделать с помощью чистой воды без использования мыла, лосьонов, масла. Дюрогезик следует наклеить сразу после извлечения из запаянного пакета на абсолютно сухой участок кожи и плотно прижать ладонью место аппликации на 30 сек. Следует убедиться, что система плотно прилегает к коже, особенно по краям. ТТС следует заменять через 72 ч. После удаления использованной ТТС на другой участок кожи может быть наклеена новая ТТС. На один и тот же участок кожи ТТС может быть наклеена только через несколько дней.

Побочное действие. Со стороны дыхательной системы: выраженное угнетение дыхания.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, запор.
Со стороны ЦНС: сонливость, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации, эйфория.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, брадикардия.
Дерматологические реакции: кожная сыпь, зуд, эритема.
Прочие: усиление потоотделения, задержка мочи. Побочные эффекты как правило исчезают в течение 24 ч после удаления ТТС. У некоторых пациентов при переходе от ранее принимаемых опиоидных анальгетиков к применению Дюрогезика возможны симптомы, характерные для отмены опиоидов (тошнота, рвота, диарея, тревожное состояние, озноб).

Противопоказания. Повышенная чувствительность к фентанилу или к адгезивным веществам, входящим в состав ТТС.

Беременность и лактация. Безопасность применения Дюрогезика при беременности не установлена. Применение препарата возможно только в том случае, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Фентанил выделяется с грудным молоком, поэтому при необходимости назначения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Особые указания. Дюрогезик не следует применять при острых или послеоперационных болях из-за невозможности подбора адекватной дозы в коротком периоде лечения и возможности развития тяжелой или угрожающей жизни гиповентиляции. При применении Дюрогезика у некоторых пациентов может отмечаться выраженное угнетение дыхания. Поэтому следует тщательно обследовать пациентов для выявления данного побочного эффекта. Угнетение дыхания может продолжаться и после удаления ТТС. С осторожностью назначают Дюрогезик пациентам с хроническими заболеваниями легких (в т.ч. обструктивными), т.к. у таких пациентов отмечается снижение возбудимости дыхательного центра и возрастает риск угнетения дыхания. Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов, которые могут быть особенно чувствительны к интракраниальным эффектам от повышения содержания СО₂ (пациенты, у которых отмечалось повышение внутричерепного давления, нарушения сознания или кома).
Дюрогезик следует применять с осторожностью у пациентов с опухолью мозга. С осторожностью назначают Дюрогезик пациентам с брадиаритмиями из-за возможного развития брадикардии. Пациенты с печеночной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов интоксикации фентанилом, что потребует снижения дозы Дюрогезика. Пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в тщательном наблюдении для выявления симптомов интоксикации фентанилом, что потребует снижения дозы Дюрогезика. Пациенты с повышенной температурой тела должны находиться под тщательным наблюдением, при необходимости им следует провести коррекцию дозы. Пациенты, у которых отмечались тяжелые побочные эффекты, должны находиться под тщательным наблюдением в течение 24 ч после удаления Дюрогезика, т.к. концентрация фентанила в плазме снижается постепенно.
Пожилые пациенты нуждаются в тщательном наблюдении для выявления возможных симптомов интоксикации, что может потребовать снижения дозы Дюрогезика. ТТС нельзя делить на части, повреждать, т.к. в дальнейшем при применении это может привести к неконтролируемому высвобождению фентанила. При повторном применении опиоидов возможно развитие толерантности, а также формирование физической и психической зависимости. Ятрогенная зависимость при назначении опиоидов развивается редко. Необходимо избегать прямого воздействия внешних источников тепла на место аппликации Дюрогезика (в т.ч. электрические одеяла, водяные матрасы с подогревом, нагревательные лампы, интенсивные солнечные ванны, грелки, сауны, ванны с горячей минеральной водой). На фоне применения Дюрогезика следует воздерживаться от употребления алкоголя.
Использование в педиатрии. Безопасность и эффективность применения Дюрогезика у детей не установлены.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами. Пациентам, применяющим Дюрогезик, следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка. Симптомы: проявления передозировки фентанила обусловлены крайней степенью выраженности его фармакологического действия, наиболее тяжелым при этом является угнетение дыхания.
Лечение: при угнетении дыхания необходимы немедленное удаление ТТС и введение специфического антагониста опиоидов - налоксона. Угнетение дыхания при передозировке может длиться дольше периода действия антагониста опиоидов, в связи с чем может потребоваться повторное введение налоксона. При необходимости показано проведение ИВЛ. При введении налоксона следует учитывать, что исчезновение анальгезирующего действия может привести к развитию резкого болевого приступа и выбросу катехоламинов. При развитии тяжелой или стойкой артериальной гипотензии следует учитывать возможность возникновения гиповолемии, которая требует соответствующего парентерального введения жидкостей.

Лекарственное взаимодействие. При одновременном применении Дюрогезика и других препаратов, оказывающих угнетающее действие на ЦНС, в т.ч. опиоидных анальгетиков, снотворных препаратов, средств для общей анестезии (фенотиазинов, транквилизаторов, миорелаксантов, антигистаминных препаратов с седативным эффектом, а также этанола и этанолсодержащих препаратов) возможно развитие гиповентиляции, артериальной гипотензии, заторможенности или комы; такая комбинация требует тщательного наблюдения за пациентом. Фентанил метаболизируется печеночными ферментами системы цитохром P₄₅₀ 3A4. Прием внутрь итраконазола (потенциального ингибитора CYP3A4) в дозе 200 мг/сут в течение 4 дней не оказывает существенного влияния на фармакокинетические параметры фентанила. При одновременном применении с ритонавиром (потенциальным ингибитором CYP3A4) отмечается увеличение концентрации фентанила в плазме крови, что может привести к усилению и удлинению терапевтического действия и побочных эффектов и, в результате, к значительному угнетению дыхания (данная комбинация не рекомендуется за исключением тех случаев, когда состояние пациента строго контролируется).

Условия и сроки хранения. Препарат следует хранить при температуре от 15° до 25°C. Срок годности - 2 года. Пациент должен быть информирован о том, что использованные системы следует сложить пополам липкой стороной внутрь и вернуть врачу для уничтожения в установленном порядке (использованные и неиспользованные системы должны храниться в местах, недоступных для детей). Неиспользованные системы также необходимо вернуть врачу.
Условия отпуска из аптек. Препарат отпускается по рецепту.

Форма выпуска, состав и упаковка. Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с площадью контактной поверхности 10 см² и скоростью высвобождения фентанила 25 мкг/ч. 1 ТТС: фентанил 2.5 мг. 1-шт. пакеты из алюминиевой фольги ламинированные (5). Пачки картонные.
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с площадью контактной поверхности 20 см² и скоростью высвобождения фентанила 50 мкг/ч. 1 ТТС: фентанил 5 мг. 1-шт. пакеты из алюминиевой фольги ламинированные (5). Пачки картонные.
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с площадью контактной поверхности 30 см² и скоростью высвобождения фентанила 75 мкг/ч. 1 ТТС: фентанил 7.5 мг. 1-шт. пакеты из алюминиевой фольги ламинированные (5). Пачки картонные.
Трансдермальная терапевтическая система (ТТС) с площадью контактной поверхности 40 см² и скоростью высвобождения фентанила 100 мкг/ч. 1 ТТС: фентанил 10 мг. 1-шт. пакеты из алюминиевой фольги ламинированные (5). Пачки картонные.