ПРОВЕДЕНИЕ ЭКСПЕРТИЗЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Министерством здравоохранения РФ (пр. №206 от 19.10.94) и фондом социального страхования РФ (постановление №21 от 19.10.94) утверждена инструкция о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан. Инструкция введена в действие с 1 декабря1994 года. Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность и подтверждающие временное освобождение от работы (учебы), — это листок нетрудоспособности, справки установленного образца, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах на период медицинской реабилитации при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом, на время карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара.

Листок нетрудоспособности выдается: гражданам РФ, иностранным гражданам, лицам без гражданства, беженцам, вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях, организациях, учреждениях РФ; гражданам, у которых нетрудоспособность или отпуск по беременности наступили в течение 1 месяца после увольнения с работы по уважительным причинам; бывшим военнослужащим, уволенным со срочной службы из Вооруженных Сил РФ при наступлении нетрудоспособности в течение 1 месяца после увольнения. Право на выдачу листов нетрудоспособности имеют лечащие врачи государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения на основании лицензии на проведение экспертизы временной нетрудоспособности. Контроль за соблюдением настоящей инструкции осуществляется органом управления здравоохранения соответствующего уровня, исполнительным органом фонда социального страхования РФ.

Не имеют право на выдачу б/листов медработники станций скорой помощи, переливания крови, учреждений судебно-медицинской экспертизы, бальнеогрязелечебниц, домов отдыха, туристических баз, учреждений санэпиднадзора. Листок нетрудоспособности лечащий врач выдает при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента. Выдача и продление документа осуществляется после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы. Лист нетрудоспособности выдается и закрывается, как правило, в одном лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), при показаниях может быть продлен в другом. Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, лист нетрудоспособности лечащий врач выдает с разрешения администрации ЛПУ с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства.

При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает единолично на срок до 30 календарных дней с учетом ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах. Средний медработник, имеющий право на выдачу листков нетрудоспособности, единолично и единовременно выдает листок на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней, в исключительных случаях, после консультации врача ЛПУ, — сроком до 30 дней. При временной утрате трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления л/нетрудоспособности осуществляется клинико-экспертной комиссией медицинского учреждения, назначаемой руководителем. По решению КЭК, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе б/лист может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях (травма, состояние после реконструктивной операции, туберкулез) — не более 12 месяцев, с периодичностью продления комиссией не реже чем через 30 дней.

При заболеваниях (травмах) листок нетрудоспособности выдают в день установления нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни, не допуская его выдачи за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. В исключительных случаях б/лист может быть выдан за прошедший период по решению КЭК. Гражданам, обратившимся за мед. помощью в конце рабочего дня, б/лист при их согласии выдается со следующего календарного дня.

Гражданам с признаками нетрудоспособности, направленным здравпунктом ЛПУ, лечащие врачи выдают листок нетрудоспособности. При необходимости лечения в специализированных ЛПУ лечащие врачи выдают гражданам листок нетрудоспособности с последующим направлением в учреждения соответствующего профиля для продолжения лечения. Если заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, выдается листок нетрудоспособности с соответствующей отметкой о факте опьянения в нем и в истории болезни (амбулаторной карте). При заболевании студентов, учащихся средних и высших учебных заведений для освобождения их от учебы выдается справка установленного образца.

На медико-социальную экспертизу направляют граждан с признаками стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающихся в социальной защите: при явно неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев; при неблагоприятном трудовом прогнозе в случае нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травма, состояние после реконструктивной операции, туберкулез — до 12 месяцев) для решения вопроса о продолжении лечения или установлении группы инвалидности; работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае ухудшения клинического и трудового прогноза. Право направлять граждан на медико-социальную экспертизу имеют лечащие врачи амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений с утверждением направления на МСЭК клинико-экспертной комиссией учреждения.

Листок нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения выдают на число дней, недостающих к очередному (дополнительному) отпуску, и время проезда. Документ выдают до отъезда в санаторий по предоставлении путевки и справки администрации о длительности отпуска. Участникам ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС 1986–1987 гг., получившим или перенесшим лучевую болезнь и другме заболевания, связанные с радиационным воздействием, эвакуированным из зоны отчуждения, работающим в зоне отчуждения, листок нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения выдают на весь срок путевки и дни проезда без вычета очередного и дополнительных отпусков.

Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдает лечащий врач одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход.Листок нетрудоспособности выдают по уходу:
за взрослым членом семьи и больным подростком старше 15 лет, получающим лечение в амбулаторно-поликлинических условиях сроком до 3 дней, по решению клинико-экспертной комиссии — до 7 дней;
за ребенком до 7 лет при амбулаторном лечении на весь период острого заболевания или до наступления ремиссии при обострении хронического заболевания; за ребенком старше 7 лет — на срок до 15 дней, если по медицинскому заключению не требуется большего срока;
за ребенком до 7 лет при стационарном лечении на весь срок лечения, старше 7 лет — после заключения клинико-экспертной комиссии о необходимости осуществления ухода;
за детьми до 15 лет, инфицированными вирусом иммунодефицита, страдающими тяжелыми заболеваниями крови, злокачественными новообразованиями, ожогами — на весь период пребывания в стационаре;
в случае болезни матери, находящейся в отпуске по уходу за ребенком до 3-х лет, листок нетрудоспособности выдают лицу, осуществляющему уход за ребенком, учреждением, в котором лечится мать, сроком до 5 дней, по решению клинико-экспертной комиссии до 10 дней, а в исключительных случаях на весь период, в течение которого она не может осуществлять уход;
при одновременном заболевании двух и более детей по уходу за ними выдают один листок нетрудоспособности;
при разновременном заболевании двух детей листок нетрудоспособности выдается после закрытия первого документа без зачета дней, совпавших с днями освобождения от работы по первому листку нетрудоспособности;
при заболевании ребенка в период, не требующий освобождения матери от работы, листок нетрудоспособности выдают со дня, когда она должна приступить к работе, без учета дней от начала заболевания ребенка.

При временном отстранении от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными, или вследствие бактерионосительства листки нетрудоспособности выдают в лечебно-профилактическом учреждении врач-эпидемиолог или врач-инфекционист, при их отсутствии — лечащий врач на утвержденные сроки изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и контактных с ними. При карантине листок нетрудоспособности по уходу за ребенком до 7 лет выдает лечебно-профилактическое учреждение одному из работающих членов семьи на весь период карантина на основании справки эпидемиолога. Работникам предприятий общественного питания, водоснабжения, детских учреждений при наличии у них гельминтоза листок нетрудоспособности выдают на весь период дегельминтизации.

По беременности и родам листок нетрудоспособности выдает врач-акушер-гинеколог. Выдачу л/н производят с 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 дней до родов и 70 дней после родов). При многоплодной беременности л/н по беременности и родам выдают с 28 недель беременности сроком на 180 дней. При осложненных родах лечебно-профилактическое учреждение, где произошли роды, продлевает листок нетрудоспособности на 16 календарных дней. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпуска составляет 156 календарных дней. При родах, наступивших до 30 недель беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдает лечебно-профилактическое учреждение, где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение первых 7 дней после родов — на 86 календарных дней.

Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудоспособности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных дней со дня рождения. За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности врачи несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ. Практическая работа врача (фельдшера) по экспертизе временной нетрудоспособности подчинена приказу №5 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ от 13.01.95 г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности».

Первый — лечащий врач;
Второй — клинико-экспертная комиссия лечебно-профилактического учреждения;
Третий — клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранения территории, входящей в субъект федерации;
Четвертый — клинико-экспертная комиссия органа управления здравоохранения субъекта федерации;
Пятый — главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности Минздравмедпрома России.

Лечащий врач, осуществляющий экспертизу временной нетрудоспособности:
определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе изменений в состоянии здоровья, характера и условий труда, социальных факторов;
в первичных медицинских документах фиксирует жалобы посетителей, аналитические и объективные данные, назначает необходимые обследования и консультации, формулирует диагноз заболевания, степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений;
рекомендует: лечебно-оздоровительные мероприятия, вид лечебно-охранительного режима, назначает дополнительные обследования, консультации;
определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах;
выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с Инструкциями о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, назначает дату очередного посещения врача, о чем делает соответствующую запись в медицинской документации;
при последующих осмотрах отражает динамику, эффективность проводимого лечения, обеспечивает продление сроков освобождения пациента от работы;
своевременно направляет пациента на клинико-экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности свыше сроков, установленных Инструкцией, и решения необходимости дальнейшего лечения и других экспертных вопросов;
при нарушении назначенного лечебно-охранительного режима делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и в истории болезни (амбулаторной карте) с указанием даты и вида нарушения;
выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и утраты трудоспособности, своевременно направляет пациента на клинико-экспертную комиссию и медико-социальную экспертизу;
осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более л/н продолжительностью 40 дней одному заболеванию или 6 л/н и 60 дней с учетом всех заболеваний);
отражает в первичных мед. документах объективный статус и обоснование для закрытия листка нетрудоспособности при ее восстановлении и выписке на работу;
анализирует причины заболеваемости с временной утратой трудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по их снижению.

Лицевую сторону бланка заполняет лечащий врач, обратную — администрация предприятия, на котором работает пациент. Записи производят аккуратно, синими, фиолетовыми, черными чернилами на русском языке. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждают записью «исправленному верить», подписью лечащего врача и печатью лечебно-профилактического учреждения (на бланке допускают не более 2-х исправлений).

На корешке л/н записывают: фамилию, имя, отчество пациента, возраст, домашний адрес, место работы, фамилию лечащего врача, дату выдачи л/н, ставится подпись пациента. На бланке л/н подчеркивают, выдается впервые или является продолжением, записывают название ЛПУ, его адрес; фамилию, имя, отчество пациента, пол, возраст; полное наименование места работы. Графы диагноз и дополнительный диагноз не заполняют.

В графе «причина нетрудоспособности» подчеркивают и ниже записывают соответствующий вид нетрудоспособности (заболевание, карантин, уход за больным, уход за ребенком, санаторно-курортное лечение, дородовый или послеродовый отпуск. В графе «режим» отмечают вид предписанного режима: стационарный, амбулаторный, домашний, постельный, санаторный. В графе «отметка о нарушении режима» ставят дату нарушения и его вид (несвоевременная явка на прием, алкогольное опьянение, выход на работу без выписки врача, самовольный уход из ЛПУ). В разделе «освобождение от работы» записывается арабскими цифрами, с какого числа, месяца, года и прописью, по какое число и месяц включительно освобождается от работы пациент.

Врач указывает должность, фамилию и ставит подписи. При коллективном продлении указывают фамилии и ставят подписи члены КЭК (не менее трех). В графе «приступить к работе» отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания пациента трудоспособным. В случае сохранения нетрудоспособности в л/н подчеркивают «продолжение», записывают дату и номер нового листа. В новом листе подчеркивают продолжение листа № и указывают номер первичного листа.

Другие случаи завершения л/н: дата смерти, дата регистрации документа медико-социальной экспертной комиссией при установлении группы инвалидности. Л/н не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места его работы. При утере л/н и наличии справки с места работы с тем, что пособие по данному листку нетрудоспособности не выплачено, лечащий врач выдает дубликат. В верхнем правом углу бланка помечают — «дубликат», в разделе «освобождение от работы» одной строкой записывают весь период нетрудоспособности, который заверяют лечащий врач, зам. руководителя ЛПУ по клинико-экспертной работе. Делают соответствующую запись в мед. документации и проставляют номер выданного л/н.

Анализ заболеваемости о временной утрате трудоспособности осуществляют по учетно-отчетной форме 036/у «Книга регистрации выданных листков нетрудоспособности». Бланки, удостоверяющие временную нетрудоспособность, хранить в несгораемых шкафах специальных помещений, опечатываемых в нерабочее время. Органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения должны вести количественный учет прихода, наличия и расхода бланков. Для этих целей предназначена книга учета.

Записи в книге производят в хронологическом порядке при совершении операций лицом, ответственным за получение и хранение бланков, документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность. При этом в графе № 1 записывают дату фактического получения или расхода бланков. В графе 2 — фиксируют наименование, номер, дату документа. В графах 3 и 4 — записывают номера и серии бланков. В графе 4 обозначают выдаваемые бланки с указанием от номера до номера. В графах 5–8 проставляют количество полученных, израсходованных или находящихся в наличии бланков. В графах 9–10 регистрируют фамилию, имя, отчество получателя и его подпись.

Использование бланков листков нетрудоспособности внутри ЛПУ фиксируют в книге регистрации распределения бланков. В графе 1 — записывают дату выдачи бланков.В графе 2 фиксируют фамилию, имя, отчество, должность получателя. В графах 3–5 — количество, серию, номера получаемых бланков. В графе 6 регистрируют подпись получателя бланков. В графах 7–9 — отмечают дату возврата корешков данной партии бланков, фамилию, имя, отчество, должность и подпись лица, ответственного за хранение бланков л/н.

Книга учета и распределения бланков должна быть пронумерована, прошнурована и иметь на последней странице запись: наименование учреждения, количество страниц, печать ЛПУ. Испорченные бланки, удостоверяющие временную нетрудоспособность, хранят в отдельной папке с описью, в которой указывают фамилию, имя, отчество врача, дату сдачи, номера и серии испорченных бланков. Уничтожают испорченные бланки по приказу руководителя учреждения в конце календарного года.

Корешки использованных и испорченных бланков хранят в течение 3-х лет, после чего ликвидируют. ЛПУ обязаны предоставлять в вышестоящие органы управления здравоохранения отчеты-заявки о фактическом расходовании бланков л/н один раз в квартал, 5 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. Клинико-экспертную работу в ЛПУ осуществляют согласно приказу МЗ России №363/77 от 24.04.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» и приказу №1 5 от 13.01.95 «О мерах по усовершенствованию» экспертизы временной нетрудоспособности»; она состоит из двух разделов: проведение экспертизы временной нетрудоспособности больных, проходящих курс лечения в ЛПУ; проведение экспертной оценки качества оказания медицинской помощи больным.

Перечень необходимой документации для заместителя главного врача ЛПУ по клинико-экспертной работе:
Должностная инструкция.
План работы.
График выхода в отделения и выезда в структурные подразделения (ФАПы, участковые больницы, врачебные амбулатории).
Приказ и Положения о клинико-экспертной комиссии ЛПУ.
График проведения КЭК.
График проведения заседаний Экспертного Совета.
Протоколы заседаний и решений Экспертного Совета.
Журнал первичного инструктажа по ЭВН вновь поступающих на работу.
Журнал приема ежегодных зачетов по ЭВН у работников ЛПУ, имеющих право на выдачу листков нетрудоспособности.
Журнал проведения заседаний КЭК (ф.036-у) (отдельно для стационара и поликлиники) по следующей форме.
Журнал проведения занятий по КЭР в отделениях и структурных подразделениях ЛПУ.
Отчеты заведующих отделениями и главных врачей участковых больниц о проведении экспертной оценки качества оказываемой медицинской помощи населению за месяц, квартал, год.
Папка с результатами проведенной экспертизы качества медицинской помощи в отделениях (экспертные карты, журнал выявленной дефектуры).