КОМА

Кома (от фран. «спячка») определяется как состояние резкого торможения высшей нервной деятельности, выражающееся отсутствием сознания, нарушением функции всех анализаторов и внутренних органов. Основными патофизиологическими механизмами, нарушающими адекватное состояние сознания являются диффузное угнетение межнейронных и межсинаптических связей между полушариями головного мозга, а также угнетение или расстройство деятельности восходящей активирующей системы (ретикулярной формации) и верхних отделов ствола головного мозга. К выключению сознания больного могут привести различные заболевания как головного мозга, так и внутренних органов. К первым относятся разрушение ткани мозга вследствие черепно-мозговой травмы, опухоли, кровоизлияния или ишемии, диффузные поражения мозга в результате воспалительного (энцефалит) или токсического поражения мозга (алкоголь, наркотики, барбитураты), а также метаболические нарушения, обусловленные расстройством функции поджелудочной или щитовидной железы, расстройством водного и электролитного баланса, гипоксией, гиперкапнией, печеночной или почечной недостаточностью.

По клинике и тяжести заболевания коматозные состояния разделяются на четыре степени. При коматозном состоянии I—й степени в ответ на сильное болевое раздражение возникает двигательная реакция. Корнеальные, сухожильные и зрачковые рефлексы сохранены. Нарушения дыхательной и сердечной деятельности выражены не резко. При II—й степени двигательная реакция исчезает, сухожильные и корнеальные рефлексы снижены, нарушено глотание, нарастают расстройства дыхания и сердечной деятельности. При коме III—й степени состояние больного крайне тяжелое, отмечается снижение мышечного тонуса, снижение температуры тела, дыхание аритмичное, поверхностное, тоны сердца глухие, артериальное давление снижается. IV степень коматозного состояния определяется как «запредельная кома». При этом отмечается полное отсутствие клинических признаков функциональной активности головного мозга. Однако оно не всегда является необратимым (гипотермия, отравление барбитурами).

Для оценки уровня состояния сознания и определения прогноза заболевания используются специальные шкалы с балльной системой оценок симптомов. Определяется реакция открывания глаз (спонтанное, в ответ на речь, на боль или ее отсутствие), словесная реакция (ориентированная, спутанная, несоответствующая ситуации, неразборчивая), двигательная реакция (целенаправленная, с выполнением команды, локализация боли и др.). Чем меньшее количество баллов набирает пациент по шкале Глазго (всего от 3 до 15), тем тяжелее состояние больного и тем хуже прогноз заболевания.

Большое значение для диагностики причины заболевания имеет внешний вид больного (ссадины, травматические повреждения кожных покровов, переломы, кровотечения), цвет кожных покровов (бледность, мраморность, желтуха, цианоз, гиперемия), потливость, частота и ритм дыхания, уровень артериального давления, частота и ритмичность пульса, сухость кожи и слизистых. Оценка указанных симптомов дает возможность предполагать предшествующее заболевание или травмы. При оценке неврологического статуса следует обратить внимание на асимметрию лица, наличие параличей или парезов (парализованные конечности падают, как плети), судорожные сокращения мышц, а также ширину зрачков и сохранение зрачковых реакций.

Принципы терапии коматозных состояний основаны на диагностике первичного процесса, который является результатом анатомического повреждения головного мозга или следствием глубокого расстройства метаболизма нервных клеток. При всех случаях любой больной должен быть госпитализирован машиной скорой помощи в специализированное отделение для проведения реанимационных мероприятий. Всегда следует иметь в виду необходимость коррекции дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений, нормализацию функций желудочно-кишечного тракта, почек и т.д. До приезда бригады «скорой помощи» больному следует создать удобное положение, обеспечить нормализацию дыхания, предупредить обструкцию дыхательных путей с помощью воздуховода, произвести туалет ротовой полости и глотки, при необходимости провести искусственное дыхание или непрямой массаж сердца (см. Оживление человека после внезапной остановки сердца и дыхания (реанимация)). Необходимы измерение артериального давления, поддержание нормальной температуры тела, борьба с двигательным возбуждением, предупреждение дополнительных травм, инфекций, аспирационной пневмонии.